Un an après, l'article 51 sur les rails

L'article 51 a été annoncé avec tambours et trompettes comme la principale innovation de la loi de financement de la Sécurité sociale en 2018. Il incarnait l'esprit, la méthode du nouveau pouvoir. Pour sortir de la course à l'acte et au volume, on expérimente des projets sur le terrain, loin des bureaux du ministère. Selon la règle du jeu, les projets pour être retenus dérogent aux modes de financement classiques. Ils doivent par ailleurs être reproductibles et généralisables. Et s'inscrivent dans trois types de modèles d'organisation et de financement, à savoir le financement à l'épisode de soins en chirurgie, l'incitation financière à la prise en charge partagée entre professionnels de santé sur un territoire donné, le paiement en équipe de professionnels de santé en ville. Un an plus tard, quel bilan peut-on dresser de cette mesure emblématique alors qu'un rapport d'activité vient d'être déposé à l'Assemblée nationale ? « Nous avons instruit 170 dossiers reçus avant le 31 juillet. 54 ont été retenus, 25 établissements dans le cadre des épisodes de soin, 18 groupements dans le cadre d'une incitation à une prise en charge partagée, 11 pour le paiement en équipe de professionnels de santé en ville. Toutes les régions sont représentées à l'exception de l'outre-mer », précise Natacha Lemaire, rapporteure générale du projet. Pour autant, cette expérimentation qui a été conçue pour casser les codes de l'administration française a parfois été accusée d'un excès de bureaucratisme par un grand nombre d'acteurs. Le discours dans un premier temps s'oppose parfois à la méthode. « Nous avons pris l'initiative de répondre à un appel à projet national autour de l'épisode de soins dans la pose de prothèse totale de hanche. Nos travaux auxquels participent 19 établissements débutent fin avril. Une lettre d'intention a ete déposée le 28 mai. Or le 22 mai, une circulaire de 36 pages seulement précise le mode d'emploi. Nous avons alors éprouvé un grand moment de solitude… Pourtant une réunion organisée le 5 avril par le Conseil de l'innovation avait promis des procédures simplifiées », reconnaît Christine Schibler (Fehap), une fédération en pointe dans cette expérimentation. « Nous avons pourtant essayé de faire simple, répond Natacha Lemaire. Le parcours comprend seulement deux étapes. Le premier est celui de la lettre d'intention. Le porteur répond aux items qu'il est en mesure de renseigner. L'objectif est de susciter un dialogue avec l'ARS. Surtout, nous ne nous inscrivons pas dans une logique de guichet. » L'équipe chargée de piloter l'article 51 est légère. Ce n'est pas un bateau amiral mais une vedette rapide avec six membres d'équipage et l'aide de correspondants dans les administrations et ARS.

Au final, mi-septembre, lorsque la liste des heureux élus a été dévoilée, au lieu des 19 établissements proposés par la Fehap, 6 ont été retenus. Pour autant, la mobilisation des équipes, chirurgiens, anesthésistes notamment a été forte tout au long de la rédaction du projet. « Une liste d'actes pertinents a été dressée en phase pré-interventionnelle. La durée de séjour a été réduite avec une optimisation de la rééducation. 6 sous-parcours ont été définis selon l'autonomie du patient. Les ressources ainsi dégagées permettront de financer à budget constant un nouveau métier, celui de la coordination des soins », précise Christine Schibler. Au sein de la Fehap, une réflexion est engagée sur deux autres priorités, la dialyse à domicile et l'accès aux soins somatiques pour les personnes en état de handicap. « À l'échelon national, un thème s'impose, celui de la prise en charge de l'obésité », indique Natacha Lemaire. Prochaine étape en 2019 pour le lancement sur le terrain de l'ensemble des expérimentations.