Avec un taux de progression de l'Ondam à 2,1 %, l'hôpital, en dépit de la crise sociale des derniers mois, paie une lourde contribution pour respecter le taux d'évolution globale fixé à 2,3 %. L'écart s'accentue avec les soins de ville qui bénéficient en revanche d'une progression de 2,4 %. La correction est sévère par rapport à l'année précédente. En 2019, l'Ondam hospitalier avait bénéficié d'une revalorisation fixée à 2,4 % en progression par rapport au chiffre de 2,2 % en 2018. C'est donc la hausse la plus faible depuis trois ans. Les économies exigées s'élèvent par ailleurs à 1,045 milliard d'euros sur les 4,85 milliards d'euros demandés à l'ensemble des acteurs. L'amélioration de la performance interne des établissements de santé et médicaux sociaux devrait engranger 830 millions d'euros. Quant au développement de l'ambulatoire, des alternatives à l'hospitalisation et la réduction des hospitalisations évitables, il devrait générer 215 millions d'économies. Comme l'enveloppe pour les urgences ne « percute pas la campagne tarifaire en 2020 », selon l'entourage des ministres, avec une augmentation envisagée des tarifs, ce sont donc les opérations d'investissements qui seront touchées. Et devraient être au mieux retardées. Quant à la psychiatrie, la réforme est renvoyée à 2021 afin de renforcer la concertation autour d'un nouveau mode de financement. Toutefois dès 2020, un effort particulier sera réservé à la pédopsychiatrie notamment dans les départements dépourvus de toute offre de consultation. Au sein de l'univers hospitalier, seuls les hôpitaux de proximité, présentés dans le document remis à la presse « comme la mesure phare de la stratégie de transformation du système de santé », bénéficient de mesures particulières. Ils se verront accorder une garantie pluriannuelle de financement, réclamée par l'ensemble des fédérations hospitalières pour l'ensemble des établissements. Elle prendra en compte le niveau de l'activité antérieure de l'établissement et la qualité de la prise en charge. S'ajoutera une dotation de responsabilité territoriale ouvrant l'accès à des consultations de spécialités, des plateaux techniques et des équipements de télésanté. Est également prévue la création d'une indemnité réservée aux médecins libéraux pour des temps "non cliniques" afin de les inciter à un exercice mixte en ville et en hôpital de proximité.
Paradoxes
Ce traitement particulier ne doit pas masquer les paradoxes de cet Ondam 2019. Alors que les expérimentations en région sont encouragées colloque après colloque, le fonds d'intervention régional (FIR) est mis à l'amende avec une progression de 1 %. « Cela jure » comme on le reconnaît dans l'entourage des ministres. En 2018, la hausse s'établit à 4,8 %. On ne s'interdit pas toutefois une révision de ce taux au cours des discussions au Parlement.
Pour les autres secteurs c'est business as usual. Sans surprise, les industries de santé sont largement mises à contribution. Et devront réaliser 1,345 milliard d'économies. Le prix des médicaments sera une nouvelle fois revu à la baisse à hauteur de 920 millions d'euros. L'effort est légèrement inférieur par rapport au PLFSS 2019 (Plus de 1,1 milliard d'euros). Mais il est en fait compensé par la remise exigée aux fabricants de dispositifs médicaux (200 millions d'euros).
Avec un budget global de 205,3 milliards d'euros, la France consacre une dépense importante à la santé. Mais ce n'est pas sans compter. Et l'hôpital est bien le premier visé par le virage ambulatoire. Le réchauffement annoncé des températures ne devrait pas seulement peser dans le futur climat social à l'hôpital.
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