L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis vendredi à la ministre de la Santé les résultats de sa mission d'enquête sur l'affaire Naomi Musenga, jeune femme de 22 ans décédée en décembre dernier après une prise en charge tardive et avoir été moquée par le Samu de Strasbourg.
Il apparaît que « la procédure de régulation » du Samu de Strasbourg n'était « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques et source de risque pour les patients ». « Les réponses non adaptées de l’assistante de régulation médicale ont conduit à un retard global de prise en charge de près de 2 h 20 », observe l'IGAS dans son rapport rendu public.
La mission d'enquête a ainsi formulé une dizaine de recommandations afin d'empêcher qu'un tel événement se reproduise. L'IGAS demande au CHU de Strasbourg d'accepter la démission du responsable du service du SAMU. L'assistante de régulation, qui avait ce soir-là employé « un ton dur, intimidant et déplacé face à des demandes d’aide réitérées », avait pour sa part été limogée un mois après le décès. Le rapport révèle par ailleurs qu'en 2009, un autre décès était survenu après l'orientation d'une patiente souffrant de douleurs abdominales vers la permanence des soins.
L'IGAS préconise de mieux identifier, déclarer et communiquer sur les événements indésirables au sein du Samu. L'inspection propose de « clarifier la répartition des rôles en matière de déclaration » de ces événements, de les déclarer systématiquement au niveau de l'établissement ou encore de mettre en place « une revue mensuelle des évènements indésirables en vue d'améliorer les pratiques ».
Renforcer la formation des ARM
Sur la formation, point longuement abordé par les urgentistes et Agnès Buzyn en mai dernier, l'IGAS propose de mettre en place à Strasbourg une formation aux bonnes pratiques de régulation des assistants de régulation médicale (ARM), « centrée sur l'explicitation des notions de permanence des soins et de médecin régulateur ». Le rapport souligne en effet « plusieurs écarts » entre les procédures internes à Strasbourg et les recommandations de bonnes pratiques de la HAS et de la Société française de médecine d'urgence.
La procédure de Strasbourg prévoyait notamment qu'en cas d'absence d'urgence vitale avérée ou potentielle, l'ARM puisse transférer l'appel vers la régulation de la Permanence des soins, si le patient présente des signes de fragilité, ou de proposer au patient d'appeler lui-même la PDS. L'appel était alors orienté vers la régulation médicale du SAMU seulement en l'absence de ces possibilités. Or, le renvoi de l'appelant vers la permanence des soins « contrevient au principe selon lequel tout appel doit être régulé hors départ réflexe » précise l'IGAS.
Ces recommandations, même si elles ciblent uniquement le SAMU de Strasbourg, serviront à l'élaboration des futures mesures prises par le gouvernement pour renforcer la régulation du 15, a précisé le ministère. Celles-ci sont attendues pour le 1er juillet.
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