DANS UN DOCUMENT sobrement intitulé « Rémunération de la médecine en soins primaires : comparaison internationale », l’assurance-maladie est surtout allée scruter à l’étranger les expériences de rémunération des médecins à la performance (dite « P4P »), sur le modèle de son CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles). Son enquête constate en effet dans tous les systèmes analysés (australien, allemand, hollandais, québécois et américain) « une évolution vers des modes de paiement mixtes combinant paiement à l’acte, capitation ou forfaits pour des services spécifiques, paiement à la performance », ceci même si presque partout, la consultation reste « le principal composant de la rémunération » des généralistes.
L’introduction d’une part de rémunération à la performance s’explique à l’étranger par les mêmes motifs qu’en France – la CNAM cite le souhait de payer les soins en fonction de « leur qualité », celui de l’« obligation de transparence et de reddition des comptes sur l’utilisation des ressources collectives » ou encore la demande, émanant des médecins, d’une contrepartie financière aux efforts par eux fournis pour « prendre du recul sur leurs pratiques et (...) les améliorer ». Du côté des seuls soins primaires, l’assurance-maladie trouve des exemples de paiement à la performance (qui représenteraient 5 à 10 % de la rémunération totale des praticiens) en Australie, en Argentine, au Brésil, au Danemark, en Belgique, en République tchèque, en Hongrie, en Italie, au Japon, en Nouvelle-Zélande, en Pologne, au Portugal, en Espagne, en Turquie, aux États-Unis… mais elle souligne que c’est en Grande-Bretagne que le dispositif est le plus étendu avec « 146 indicateurs », chacun étant « coté entre 0,5 et 56 points sur un total de 1 050 points » et publiquement diffusé.
Pour autant, la CNAM ne fait pas des « P4P » la panacée. Il s’agit, explique-t-elle, d’« un outil parmi d’autres de l’amélioration continue de la qualité » ; et globalement, ces systèmes de rémunération enregistrent des résultats « positifs » mais « modestes ». En termes de qualité des soins. Et sans doute d’économie, dit la caisse, prudente.
Des expériences étrangères, l’assurance-maladie tire des enseignements positifs et négatifs. Parmi les premiers, elle indique que le paiement à la performance « a incité les médecins à s’équiper de systèmes informatisés d’aide à la décision », qu’il a permis « de constituer des bases de données sur la qualité des pratiques » ou encore « d’aider à instaurer une culture du suivi de la qualité par la comparaison chez les praticiens ». Au rang des effets indésirables : « la possibilité de survenues d’effets non désirés comme de délaisser les domaines non couverts [par la rémunération au rendement, NDLR] », une éventualité que « très peu d’éléments tangibles » viennent étayer, souligne la CNAM.
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