Qu’il s’agisse de l’encadrement des dépassements d’honoraires, de la répartition des praticiens sur le territoire ou de la diversification de la rémunération, les sages estiment que les conventions passées entre l’assurance-maladie et les médecins libéraux ont eu des « résultats insuffisants » ces dix dernières années.
La Cour constate que les difficultés d’accès aux soins, géographiques ou financières, se sont aggravées. Aucune restriction de l’accès au conventionnement en zones surdenses des médecins, pourtant inégalement répartis, n’a eu lieu à l’instar des infirmiers, kinésithérapeutes et sages-femmes, regrettent les experts. « Le conventionnement ne devrait pas être considéré comme un droit automatique mais correspondre à un besoin effectif de soins pris en charge par l’assurance-maladie », affirment les magistrats, favorables au « conventionnement conditionnel » pour toutes les professions dans les zones surdenses.
Sanctions trop timides
Le rapport déplore « l’absence prolongée de toute régulation » des dépassements d’honoraires des médecins (2,4 milliards d’euros par an) jusqu’à la signature de l’avenant 8 en octobre 2012. Pire : les sages émettent des doutes sur l’efficacité de cet accord. La procédure de sanction contre les tarifs jugés excessifs est trop timide à leurs yeux. Celle-ci s’appuierait sur de trop nombreux critères (taux de dépassement, taux de croissance annuel, lieu d’exercice, compétence...). « Il est à craindre que ce mécanisme ne permette qu’une action à la marge sur les cas extrêmes ».
De même, le contrat d’accès aux soins (CAS) de modération tarifaire, souscrit en mars dernier par près de 11 000 praticiens, est jugé « peu contraignant » pour les médecins de secteur II, qui s’engagent à geler leur pratique tarifaire. D’autant que « le CAS a paradoxalement augmenté le nombre de médecins autorisés à pratiquer des dépassements et contribue à vider le secteur I des spécialistes qui y restaient encore ». 27 % des signataires provenaient du secteur I (disposant des titres requis).
Maquis tarifaire
Quoiqu’innovante, l’introduction de la rémunération sur objectifs de santé publique a eu pour l’instant « un impact réduit sur les pratiques ». L’introduction de nouveaux forfaits (médecin traitant, patients âgés), de nouvelles consultations majorées en sortie d’hospitalisation (2C) et de revalorisations ciblées entraîne « une grande complexité tarifaire », peut-on lire.
La convention médicale de 2011 et ses onze premiers avenants ont entraîné 647 millions d’euros de dépenses annuelles supplémentaires. En contrepartie, la politique conventionnelle n’a joué selon les sages, qu’un rôle « modeste » dans le respect de l’ONDAM de ville depuis 2010.
La Cour des comptes renouvelle enfin sa charge contre la prise en charge automatique des cotisations sociales des professionnels de secteur I par l’assurance-maladie et plaide pour une modulation en fonction de la qualité des pratiques.
Les magistrats suggèrent de réformer, à la faveur de la la future loi de santé, ce modèle conventionnel « essoufflé » en fixant comme « cadre premier » les approches interprofessionnelles. Les négociations spécifiques à chaque profession seraient « recentrées sur l’essentiel » : politique de rémunération contrainte et équilibrée, accès aux soins, maîtrise médicalisée des dépenses.
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