LA PREMIÈRE PHASE des négociations conventionnelles touche à sa fin. Lors de cette séquence atypique de deux mois, les syndicats de médecins libéraux ont discuté avec l’assurance-maladie dans une relative discrétion et en ordre dispersé (l’attelage CSMF/SML d’un côté, MG-France, la FMF et Le BLOC de l’autre). Ces « bilatérales » ont permis de balayer les principaux sujets. Chaque syndicat a posé des jalons, précisé ses revendications, fixé des lignes jaunes.
La CNAM a peu dévoilé ses batteries. Mais une deuxième période commence avec les négociations en séance « plénière » (tous les syndicats en même temps). Une réunion est programmée jeudi prochain, une autre le 30 juin. Pour la direction de l’assurance-maladie, il s’agit de la « finalisation », l’objectif étant de proposer un pré-projet de convention au début du mois de juillet. Un plan précis existe déjà, que « le Quotidien » s’est procuré (lire ci-dessous). L’Élysée et le ministère de la Santé réclament un accord avant la trêve estivale. Une signature pourrait intervenir vers la mi-juillet, veulent croire certains leaders syndicaux. Néanmoins, la contrainte financière est forte et beaucoup de sujets « coincent », rendant cette hypothèse fragile. État des lieux.
• Médecin traitant : un forfait généralisé, mais à quel prix ?
La CNAM veut « reprofiler » la rémunération du médecin traitant, aujourd’hui exclusivement ciblée sur les patients en ALD (forfait de 40 euros). Une hypothèse serait de généraliser ce forfait médecin traitant (FMT) à tous les patients – avec un montant hors ALD, un autre en ALD. Outre le fait que cette généralisation divise la profession (une forme de capitation pour certains), c’est surtout la valeur du forfait qui risque de bloquer. La CNAM a proposé 5 euros par patient hors ALD et 23 euros par patient en ALD. Sur les bases de cette équation, 23 000 généralistes seraient « perdants » (40 %), le gain moyen des autres étant de 914 euros par an (2 000 euros pour le dernier décile de médecins gagnants). Inacceptable pour la profession.
• Spécialités cliniques : des déçus à la pelle ?
C’est un dossier prioritaire, qui a déjà fait l’objet de deux longues réunions de travail. Au bas de l’échelle des revenus, les « cliniciens » réclament un rattrapage tarifaire qui passera par des revalorisations ciblées (consultations lourdes, actes spécifiques de dépistage, forfaits sécurité…). Pour l’instant, la CNAM privilégie une poignée de disciplines. Hors médecine générale, cinq spécialités sont visées : la dermatologie, la pédiatrie, la psychiatrie, la gynécologie médicale et l’endocrinologie. « Trop court », répondent les syndicats de spécialistes qui portent des revendications pour les autres cliniciens (neurologues, rhumatologues, internistes…), mais aussi pour tous les MEP et les spécialités médicotechniques. « Pas question de saupoudrer un peu d’argent sur quelques spécialités pour solde de tout compte », avertit un leader influent. La contrainte financière risque de faire des déçus.
• Rémunération à la performance : accord de principe, pas sur les critères.
Ce sera la grande nouveauté de la convention. Après avoir étrillé le CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) de la CNAM, les syndicats se sont rangés à l’idée d’un paiement « à la performance » intégré au système conventionnel. Mais la profession veut avoir voix au chapitre sur les critères de ce P4P (notamment médicaux).
Dans ce registre, la CSMF et le SML ont proposé une option « qualité » reposant sur des indicateurs cliniques, d’organisation (tenue de registres, partage d’information…), de prévention, de santé publique et d’efficience (le tout alimentant un système par points pouvant atteindre 20 % de la rémunération totale du médecin !). MG-France veut accrocher le paiement à la performance au forfait médecin traitant généralisé. Ce forfait serait majoré en fonction des services rendus au patient, à la patientèle (organisation du cabinet, surveillance d’effets secondaires, sécurité des prescriptions…) et à la population (prévention, dépistage, éducation thérapeutique). La caisse travaille à un schéma par points (1 200 par exemple dont 200 pour l’organisation du cabinet) inspiré du système britannique. Bref, si la rémunération sur « objectifs » a le vent en poupe, ses modalités restent à arrêter...
• Secteur optionnel, secteur II : le dossier explosif.
Près de deux ans après le protocole d’accord tripartite sur le secteur optionnel, jamais appliqué, les positions se sont plutôt…radicalisées. Le directeur de l’assurance-maladie vient de dévoiler un état des lieux alarmiste des dépassements d’honoraires (2,5 milliards d’euros en 2010) et a parlé publiquement de « dérive » du secteur II. Le président de la Mutualité Française, Étienne Caniard, partage cette analyse. Pour mettre un terme aux « abus », la Mutualité veut développer le conventionnement direct des professionnels. De leur côté, les syndicats de spécialistes ont accru leurs exigences. Majoritaire parmi les médecins de plateaux techniques, Le BLOC récuse tout secteur optionnel « au rabais ». Et même les signataires du protocole d’accord de 2009 (CSMF, SML) jugent que les plafonds de dépassements qui avaient été définis à l’époque (50 % de la base de remboursement de l’acte) sont trop bas – la revendication est désormais de 75 %. La question du périmètre du secteur optionnel n’est pas réglée. Un accord est-il possible ? « C’est le dossier politiquement le plus sensible », admet un négociateur. La question sera arbitrée à la fin des négociations.
• ASV : la pilule amère du sauvetage
Annoncé en faillite dès 2014, ce régime de retraite fait l’objet de discussions préalables (impliquant aussi le ministère et la CARMF). Le scénario du sauvetage de l’ASV s’est précisé. Il passerait par un doublement des cotisations et par une baisse de 15 à 18 % de la valeur du point. Pour les actifs comme pour les retraités, la pilule est amère. Et pour les syndicats, le schéma ne sera « vendable » que si l’assurance-maladie continue de financer les deux tiers des charges ASV des médecins du secteur I, ce qui signifie un effort conséquent (environ 250 millions d’euros) avec la hausse des cotisations. « Sans engagement fort de la CNAM sur l’ASV, avertit un patron de syndicat, la convention est morte. »
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