Du paiement à l’acte au salariat, regards croisés

À la recherche de la rémunération idéale du généraliste

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Publié le 02/04/2015

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Malgré les forfaits et le P4P, le paiement à l'acte reste très prédominant
Crédit photo : SEBASTIEN TOUBON

À l’heure où MG France et la CSMF réclament (chacun à leur manière) la consultation à 25 euros, le gouvernement renvoyant les négociations tarifaires à 2016, la question de la légitimité du modèle français de rémunération des généralistes se pose à nouveau avec acuité.

Paiement à l’acte, capitation, salariat, forfaits, options, honoraires variables selon la durée... Existe-t-il un modèle idéal ? En France, le paiement à l’acte représente presque les trois quarts du revenu du généraliste. Mais une dizaine d’autres éléments de rémunération mis en place par l’assurance-maladie composent un gros quart restant : prise en charge de patients âgés, ALD, forfait médecin traitant, rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), permanence des soins, sans compter les exonérations de cotisations sociales en secteur I. La CNAM fait valoir à cet égard que ces éléments annexes ont eu pour effet d’augmenter la rémunération des généralistes de 8,9 % sur les quatre dernières années, malgré le gel tarifaire du C...

Pour Julien Mousquès, économiste à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), le modèle de rémunération unique parfait n’existe pas. « Ce qui compte, c’est la mixité, insiste-t-il. En s’appuyant autant sur le paiement à l’acte, la France et l’Allemagne font figure d’exception au sein de l’OCDE ». Pour l’expert, la prédominance du paiement à l’acte dans l’Hexagone a deux explications : la résistance au changement des praticiens de ville (la rémunération est un des piliers de l’exercice libéral); et le poids prépondérant des différentes spécialités dans les syndicats qui négocient les tarifs pour chaque « verticalité ».

Facturation au temps passé...

La médecine générale doit-elle faire sa révolution tarifaire ? Le Dr Didier Widmar, généraliste à Lausanne, a connu le passage d’un système de tarification cantonale (26 secteurs) à une nomenclature contenant 4 600 prestations. Le Dr Widmar facture à son patient le temps passé avec lui (par tranche de cinq minutes) et chaque acte technique en temps réel, par codage. Point très positif ? Le temps passé auprès de chaque patient, c’est-à-dire la complexité de l’acte clinique, est explicitement valorisé. La médecine générale s’en trouve confortée par rapport aux autres spécialités techniques. Point négatif : la paperasse, le contrôle accru des autorités sanitaires et le secret médical parfois éventé. Devenu « une seconde nature », le codage s’effectue rapidement, assure le médecin.

Autre pays, autre système. En Belgique, quelque 150 centres de santé (maisons médicales) prennent en charge 350 000 patients. Pour l’instant, seuls 5 % des médecins du pays choisissent d’exercer dans ces structures urbaines, qui fonctionnent selon un forfait à la capitation hybride. Outre le nombre de patients, la rémunération varie selon la pathologie et le niveau socio-économique. « Cette formule (option) convient de plus en plus aux jeunes médecins, intéressés par le salariat », précise le Dr Marc Vanmeerbeck (Liège). Les centres belges sont à l’équilibre et ne coûtent pas plus cher que la médecine libérale traditionnelle, insiste le médecin.

Moins bien lotis ?

Au-delà des systèmes de rémunération qui essuient tous des critiques (le paiement à l’acte est régulièrement jugé inflationniste et inadapté aux malades chroniques, la capitation risquerait d’inciter les médecins à fournir moins de prestations...), c’est plutôt le niveau de revenu moyen qui pose question, les généralistes français étant globalement moins honorés que leurs confrères de l’OCDE. Un exemple : les GP’s britanniques travaillant pour le service national de santé (NHS) gagnaient, en 2010, deux fois plus que leurs homologues de l’Hexagone. Et si l’on compare la rémunération du médecin de famille au salaire moyen national, le revenu des généralistes libéraux français (un peu plus de deux fois le salaire moyen) est comparativement plus faible qu’au Royaume-Uni, Pays-Bas, Irlande, Danemark, Canada ou Belgique. De quoi nourrir le débat sur la pertinence des modes de rémunération.

Anne Bayle-Iniguez