« La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) mérite un peu d’audace », écrivent Alain Coulomb et al. dans « le Quotidien du Médecin » du 27 juin 2016. Constatant le succès de la ROSP, ils soulignent qu’elle est perfectible. Ils plaident pour une ROSP concentrée (sur la santé publique), lisible (mobilisatrice), dynamique (évolutive), corrélée (pondération), coordonnée (valorisant les échanges entre les professionnels de santé), articulée (avec les politiques de santé publique).
La Prescription verte (1) réunit pratiquement toutes les caractéristiques souhaitées et pourrait dès maintenant réaliser le rêve, décrit par les auteurs dans le même texte, d’un médecin lorrain impliqué dans le sevrage de ses patients avec addictions. Qu’est-ce que la Prescription verte ? Une approche soignante pour la pratique de la « Médecine des Comportements » (2) : la médecine des comportements s’adresse surtout à la nutrition (sur le plan qualitatif et quantitatif), l’inactivité physique et la sédentarité, le sevrage en tabac, la maîtrise de la consommation d’alcool, le sommeil. Cette cible représente une part très importante des maladies dites non transmissibles responsables de 87 % des décès en France (OMS 2014).
Elle est trop souvent vue comme une prévention « comme de surcroît » par rapport à une médecine curative : et pourtant la (mal comprise ?) prévention peut davantage améliorer l’espérance de vie que des thérapeutiques médicamenteuses (exemple d’une personne avec hépatite chronique C, fibrose faible et les dites comorbidités type tabac, alcool obésité…
Mode d'emploi
La Prescription Verte illustre la pratique de la « Médecine des Comportements ». Ne pas ordonner mais faire de la maïeutique, favoriser l’autodétermination et l’écologie interne de la personne : aider la personne à choisir l’action dont elle se sent capable, même minime, même très en deçà de l’objectif théorique optimal, action simple, personnalisée, de la vie quotidienne (marche dans tel parc, autour de tel lac ou vers un commerce, utiliser les escaliers, éviter le grignotage entre les repas, ne pas se resservir…).
Demander ensuite à la personne sur une échelle visuelle de 0 à 10 de s’engager par écrit en évaluant les chances qu’elle se donne de réaliser l’objectif pour la prochaine consultation (importance du suivi et de la conviction du soignant : être convaincu pour être convaincant). Elle signe ainsi son contrat vis-à-vis d’elle-même. Les chances sont considérées comme inférieures à 5/10 ? Se fixer un objectif plus réaliste. Envisager peu d’objectifs : un voire deux (un d’activité physique, un sur le plan alimentaire par exemple).
Enfin le soignant écrit l’objectif choisi par le malade (et non imposé par le soignant même s’il aide), le contrat qu’il s’est fixé (vis-à-vis de lui-même et du soignant) sur une ordonnance (qui « n’ordonne pas » !) avec la fréquence de l’action prévue, la stratégie pour y penser…
Si prescription médicamenteuse associée (non obligatoire !) elle sera faite sur la même ordonnance après le contrat écrit. Une telle présentation n’est pas neutre sur le plan symbolique ! Ainsi la prescription verte sera évaluable et vérifiable.
L’« ordonnance » est donnée au malade, diffusée au médecin généraliste si le contrat a été passé avec un spécialiste. La prescription doit au mieux être accessible aux autres professionnels de santé comme l’infirmière libérale, au pharmacien… ; ils peuvent aider à la motivation en rappelant le contrat. À la visite suivante, le contrat pourra être rediscuté et si succès, un objectif plus ambitieux sera envisagé. Si forte dépendance ou situation plus complexe que primitivement analysée, un avis spécialisé pourra être demandé.
L’efficacité de la prescription verte a été scientifiquement argumentée en littérature anglo-saxonne (3) : écrire un contrat passé entre deux personnes est plus efficace que de dire un objectif ! Avec le temps…
Oui mais la durée de consultation ? Dans la pratique de l’auteur, moins d’un quart d’heure pour la seule prescription verte. Elle a été chiffrée dans la littérature anglo-saxonne à 7 minutes en cas de prescription médicale et 13 minutes si la prescription verte est faite par une infirmière.
Une relation soignante rééqulibrée
Une ROSP sur la prescription verte peut être envisagée vu la fréquence des problèmes comportementaux : en se basant par exemple sur le nombre, la qualité, les cibles des prescriptions vertes effectuées sur un an. Ces ROSP seraient concentrées (sur la santé publique) lisibles, dynamiques, corrélables, coordonnées (valorisant les échanges entre les professionnels de santé) articulées (avec les politiques de santé publique…) et évaluables. Les malades ne seraient pas prêts à abandonner la prescription médicamenteuse ? Les différentes enquêtes de population plaident au contraire pour la médecine des comportements avec par exemple dans l’enquête BVA IRMES (juin 2014) la mise en évidence que la prescription par le médecin est la première raison de pratiquer une activité physique.
La prescription verte contribuerait à rééquilibrer la relation soignante par rapport à une technicité excessive. La relation soignante n’a pas à s’effacer devant les progrès thérapeutiques explosifs actuels mais au contraire doit s’intégrer dans une progressivité et une complémentarité de la prise en soin de la personne malade.
* Pr de Médecine, Université de Bordeaux
1) Couzigou P. Une prescription verte pour aider le patient à prendre en charge sa santé Concours Médical 2013 ;135 :247
2)Couzigou P. Médecine des comportements et Prescription Verte Journal International de Médecine 2014. 13 Septembre
3) Elley R et al. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial BMJ 2003;326 :1-6
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