LE QUOTIDIEN : Votre congrès s’intitule « nationaliser la médecine libérale, non merci ». C’est un vrai risque ?
Dr FRANCK DEVULDER : Oui, car notre système de santé craque de partout. Il y a plus de 6 millions de Français sans médecin traitant, dont 600 000 en ALD. Pour répondre à ces défis, les solutions des libéraux sont en contradiction avec celles imaginées par nos élus ou les payeurs. La coercition, la remise en cause de la liberté d’installation ou le salariat en sont les exemples les plus frappants.
Avec une démographie médicale très déficitaire, les solutions simplistes sont dangereuses pour la médecine libérale mais aussi pour la santé des Français. Je rappelle que la file active des praticiens salariés en centres de santé est quasiment trois fois moindre que la file active moyenne d’un généraliste libéral. Mieux vaut travailler sur l’attractivité du métier, la confiance, la responsabilité, la liberté des médecins et leurs moyens.
Justement, qu’attendez-vous du conseil national de la refondation et de sa composante santé, la conférence des parties prenantes ?
Je ne vais pas faire de procès d’intention mais j’y vais avec des convictions fortes. La question principale sera de répondre aux besoins de soins de la population dans l’urgence, à moyen et long terme, dans le respect de l'éthique. Selon le ministre, il y aura deux phases, l’une de concertation citoyenne avec les élus, les soignants et les patients, et l’autre où seront analysées les propositions déjà formulées au moment de la dernière présidentielle.
Parmi les sujets, il y a tout ce qui tourne autour des partages de tâches, de la coopération. Là-dessus, nous serons très vigilants, il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs : si on ne laisse aux médecins que les consultations de patients chroniques, mais à 25 euros, ça n'ira pas ! Si c'est une façon d’habiller la mariée pour nous faire avaler des solutions qui ne correspondent pas aux besoins de la médecine libérale, cela ne marchera pas non plus.
Que pensez-vous du tandem médecin/pharmacien formé par François Braun et Agnès Firmin Le Bodo à la Santé ?
Agnès Firmin Le Bodo a indiqué qu’elle serait exigeante avec les médecins et François Braun a parlé de décloisonner le système de santé… J'entends leurs demandes mais nous défendons une politique de droits et de devoirs. L'État ne peut affirmer qu’il va réorganiser le système de soins avec une consultation à 25 euros, ce n’est pas possible.
Quel bilan faites-vous des mesures instaurées cet été par François Braun pour passer la crise des urgences ?
Si cela n’a pas craqué cet été, c’est grâce à la régulation avant de se déplacer aux urgences et à la médecine générale libérale. Pourtant, on se rend compte qu’il n’y a pas eu tant de majorations pour soins non programmés cotées, ou du moins facturées comme telles [avec supplément de 15 euros]. Il faut que chacun appréhende cette organisation : dans certains territoires, tous les effecteurs volontaires n’ont pas été contactés par la régulation… Ceci dit, cette majoration de 15 euros fonctionne, il faut que ce soit pérenne. Ce n’est pas ça qui fera exploser les finances de l'Assurance-maladie, puisque c’est du soin régulé. A contrario, le SAS [service d'accès aux soins] tel qu’il est inscrit dans l’avenant 9 ne fonctionne pas car le tarif du régulateur n’est pas au niveau, et celui de l’effecteur est ridicule. On le paie au forfait, un an plus tard, de façon dégressive, sur un nombre de patients prédéterminés. Qui accepterait ça ?
Redoutez-vous une nouvelle charge des députés sur la coercition à l’installation ?
Oui, et nous ne sommes pas les seuls ! Les élus font fausse route. Vous ne pouvez pas réguler une profession qui subit un déficit démographique aussi important, avec des déserts médicaux qui ne se limitent plus à la ruralité. Si vous imposez à un jeune médecin de s’installer dans une zone où il ne veut pas mettre les pieds, où il n’y a pas d’école, pas de travail pour le conjoint, pas de commerces, il va soit s’arrêter, soit partir ailleurs, à l’hôpital ou dans une clinique. Le médecin ne peut pas être la variable d’ajustement des carences de la politique d’aménagement du territoire.
À moyen terme, il faudra aussi s’interroger sur les origines des étudiants en médecine, trop rarement issus de la ruralité ou de banlieue difficile, qui ne connaissent pas cet écosystème et n’ont pas envie d’y aller.
Les négociations conventionnelles débuteront en octobre. Quel cadrage politique de François Braun attendez-vous ?
Il ne faut pas qu’on retombe dans une négociation comme en 2016, qui a abouti à une convention d’une telle complexité que le médecin de terrain ne s’y retrouve pas ! Cela nécessite un changement de méthode, qu'on donne aux médecins les moyens clairs de s’organiser, de retrouver de l’attractivité. Pour la hiérarchisation des consultations autour de quatre niveaux, on estime qu’il faudrait quatre milliards d’euros. Il faudra aussi libérer le recrutement des assistants médicaux. Mais je ne veux pas entrer maintenant dans une course à l’échalote, d’autant qu’on ne sait pas combien l’État pourra mettre…
Faut-il un équilibre strict des revalorisations pour la médecine générale et les autres spécialités ?
On ne va pas arriver en disant : il faut du 50/50. L'objectif, quand on parle de hiérarchisation, est d'abord de valoriser l’expertise médicale clinique, intellectuelle, pour libérer du temps médecin. La maison CSMF a depuis longtemps, avec plus ou moins de succès, mis l’accent sur cette médecine clinicienne, dans laquelle il y a la médecine générale mais aussi la pédiatrie, l’endocrinologie, l’allergologie… Toute cette médecine non technique, parent pauvre, il faut la valoriser.
Jusqu’à présent, chaque verticalité y allait de sa propre lettre clé. Je n’y crois plus, il faut valoriser l’ensemble de cette activité clinique, autour de quatre niveaux lisibles. Le premier serait à 30 euros, le niveau 2 à 60 euros, le 3e à 75 euros et le 4e à 105 euros. Le niveau 2, le plus important, serait utilisé lorsque le médecin reçoit un nouveau patient, ou suit une pathologie chronique stabilisée en lien avec des IPA par exemple.
Quelles sont vos autres priorités ?
Il faut valoriser les soins non programmés, avec ce supplément de 15 euros pour les généralistes et la majoration correspondant d'urgence [MCU, 15 euros pour un patient adressé par le médecin traitant ou le SAS, pris en charge dans les 48 heures]. Nous demandons que cette dernière soit étendue à cinq jours ouvrés, puisse être associée à des actes techniques et qu'elle s’applique aussi à des patients adressés par un urgentiste.
Il faut aussi réviser l’Optam [option de pratique tarifaire maîtrisée], à bout de souffle, valoriser les consultations avancées et les actes techniques. Certains sont gelés depuis les années 90, faisant fi du coût de la vie, de l’énergie et du coût de la pratique ! Cette convention devra prendre en compte l’inflation, qui pèse lourd pour les cabinets libéraux. Avoir un premier niveau à 25 euros, c’est avoir un acte en déflation.
Dans le budget de la Sécurité sociale, attendez-vous un signal particulier pour la médecine de ville ?
Oui. L’évolution naturelle des dépenses de santé est de 4 % et on a un Ondam [objectif national de dépenses maladie] qui se balade en permanence à 2%… J’attends un signal fort pour la médecine libérale, ne loupons pas le coche ! On a besoin de mettre les moyens nécessaires pour favoriser l’accès aux soins et l’espérance de vie en bonne santé. J'attends aussi des moyens fléchés sur le fonds d'intervention régional, notamment pour les équipes de soins spécialisés (ESP). Il faut une ESP dans chaque grand bassin de population pour que les médecins de second recours s’y engagent. Enfin, on a besoin d'Ondam pluriannuel pour financer une vraie politique de prévention.
Que faut-il faire face aux médecines alternatives ?
L’État doit encadrer ces pratiques qui ne sont pas médicales, ni exercées par des professions de santé. Et pour ceux qui ont le droit d’exercer, il faut dire avec quelle formation, ce qui est interdit, quelle promotion est autorisée… Pour les médecins c’est déjà extrêmement réglé ! De son côté, Doctolib doit distinguer sur son site ces pratiques, c’est un gage de qualité pour l’usager.
Que faire face aux violences envers les médecins ?
Je n’ai pas de solution miracle mais l’exercice regroupé semble davantage prémunir de ce genre de comportements. Il faut que nos élus de terrain nous aident, c’est une ligne rouge inadmissible. Les peines doivent être exemplaires, une violence à l’endroit d’un médecin doit être une cause d’aggravation très forte de la peine.
Après la scission de spécialités autour de Patrick Gasser il y a deux ans, comment se porte la maison confédérale ?
Elle est en plein renouveau. Nous sommes plus de 250 à l'Université d’été. On va investir de nouveaux locaux en novembre. En interne, nous menons une politique de redressement, avec de nombreux partenariats. Nos relations avec les autres syndicats ont évolué même si je déplore l’éclatement de la profession et le bipartisme généralistes/spécialistes qui nous dessert. Nous avons réussi à insuffler des positions communes. Il y a davantage de choses qui nous réunissent que de sujets qui nous divisent, c’est une évolution indispensable si l’on veut être à hauteur des enjeux.
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