Lancé en 2013, le contrat d'accès aux soins a été paraphé par 11 500 praticiens dont un peu plus de 8 000 en secteur II.
Fin 2015, l'assurance-maladie a tiré un bilan positif du dispositif de modération tarifaire issu de l'avenant 8. Les installations en secteur II ont chuté de 59 % en 2011 à 43 % en 2014. Surtout, le taux de dépassement moyen des médecins ayant souscrit au CAS a baissé de près de 6 points, de 2012 à septembre 2015 pour se stabiliser à 22 %. Dans le même temps, le taux d'actes à tarif opposable a, lui, grimpé de 46,2 % à 55,7 %.
Si la satisfaction est de mise à la CNAM, le bilan est plus mitigé chez les médecins. Des témoignages se multiplient pour regretter des difficultés à percevoir la prise en charge des cotisations sociales par l'assurance-maladie (pour l'activité en secteur I) en contrepartie du respect par le praticien du taux de dépassement moyen de l'année précédente.
Le coût ainsi pris en charge en 2013 par l'assurance-maladie s'est élevé en moyenne à 5 500 euros pour l'ensemble des médecins, et à 6 950 euros pour les seuls spécialistes.
L'assurance-maladie a toutefois constaté que 20 % des médecins n'avaient pas respecté leurs engagements en 2014. Selon le SML, la raison en est simple : les caisses « opèrent un contrôle unilatéral sur la base de critères exclusivement statistiques ». En cas de non-respect des engagements, la caisse peut mettre en œuvre une procédure de résiliation. « Il ressort des notifications reçues par nombre de médecins adhérents que les CPAM se sont jetées sur cette faculté pour systématiser les procédures de résiliation », explique le syndicat du Dr Éric Henry dans une note.
Les médecins ont la possibilité de s'expliquer devant le directeur de la CPAM et la commission paritaire locale. Selon le SML, « la CPAM ne prend aucunement en considération les éventuelles remarques ou difficultés que le médecin pourrait émettre, et les seuils statistiques extrêmement bas mis en place ne sont ni revus ni discutés par la caisse ». Le SML a mis en place une cellule juridique pour soutenir les praticiens concernés.
Contactée par le « Quotidien », la CNAM n'a pas été en mesure de nous donner le nombre de résiliations. Elle objecte que « les échanges sont fréquents » et qu'« un médecin qui était loin de ses engagements et s'en rapproche progressivement et significativement ne sera pas résilié ».
Revoir les termes du contrat
Le Dr Dominique Engalenc, président de la CSMF du Cher (Bourges), a été confronté à ce problème en tant que membre de la commission paritaire locale. Il a défendu une quinzaine de dossiers, quasiment tous résolus, de médecins à qui les caisses attribuaient un taux moyen de dépassement en hausse alors qu'ils affirmaient ne pas avoir changé leurs pratiques. « En fait, des erreurs de statistiques et de cotations ont fini par être identifiées. Sans changer la pratique, la clientèle n'est pas uniforme d'une année sur l'autre, ce qui peut changer la donne », analyse le Dr Engalenc.
La plupart des praticiens signataires semblent vouloir rester dans le dispositif. Dans le Cher, sur 70 signataires du CAS, seuls deux médecins ont choisi de résilier leur contrat. L'assurance-maladie souhaite s'appuyer sur le CAS pour poursuivre l'encadrement des dépassements d'honoraires dans la prochaine convention. Pour le chef de file de l'UMESPE, branche spécialiste de la CSMF, ce contrat est à revoir. « L'expérience du CAS est en demi-teinte, affirme le Dr Patrick Gasser. Il est à reconstruire à partir d'une analyse des critiques du terrain. »
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