La convention aboutira-t-elle à un chamboule-tout de la nomenclature des actes cliniques ?
La Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) a repris à son compte la piste syndicale d'une nouvelle hiérarchisation simplifiée des consultations autour de quatre grands ensembles de tarifs répondant à des situations cliniques identifiées. « La NGAP est riche mais elle manque de lisibilité, confie au Quotidien Nicolas Revel, directeur général de la CNAM. Nous voulons mieux positionner dans la nomenclature certains actes cliniques autour de quatre niveaux. »
L'urgence valorisée
Sans surprise, le premier échelon de cette grille tarifaire simplifiée serait réservé aux « consultations de base » que l'assurance-maladie veut progressivement porter à 25 euros pour les généralistes à tarifs opposables.
Le deuxième étage (non chiffré à ce stade) valoriserait tous les « actes coordonnés », dont les consultations actuelles du spécialiste correspondant. Soucieuse de limiter le recours à l'hospitalisation, l'assurance-maladie propose ici de créer une majoration spécifique de 15 euros pour la consultation en urgence du spécialiste correspondant réalisée dans les 48 heures à la demande du médecin traitant. « Cette majoration s'appliquerait soit à l'acte réalisé en tant que correspondant aujourd'hui à 28 euros, soit à un éventuel C2 », précise Nicolas Revel. Le médecin traitant pourrait quant à lui bénéficier de la MCG (3 euros) lorsqu'il adresse un patient en urgence vers un autre spécialiste. Deux millions de consultations seraient réalisées chaque année en situation d'urgence, précise l'assurance-maladie.
Les syndicats espèrent étendre cette majoration d'urgence à tous les soins non programmés mais la CNAM n'y est pas favorable. « Le non programmé est indéfinissable, sa valeur ajoutée est incertaine et son coût potentiel est indéterminable », précise le DG.
Cibler les enjeux de santé publique
Le troisième échelon concernerait des « consultations longues approfondies ». Certaines existent déjà comme l'avis ponctuel de consultant, certaines sorties d'hospitalisation, le dépistage du mélanome, la prescription d'appareillage, la visite longue, la consultation spécifique du cardiologue… Mais d'autres pourraient être retenues portant sur des enjeux de santé publique (première consultation de contraception, coordination des enfants en risque d'obésité, prématurés…).
« Il y a besoin de valoriser certaines consultations plus longues ou complexes et d'enjeu de santé publique, souligne Nicolas Revel. Nous reconnaissons la lourdeur de certains actes, qui donnent lieu aujourd'hui à une cotation à 28 euros, et qui pourraient probablement être valorisées à un niveau supérieur ».
Pour les spécialités cliniques qui font peu de C2 mais se caractérisent par des actes complexes insuffisamment reconnus (rhumatologues, neurologues, gynécologues…), la CNAM va étudier les situations particulières et faire ses calculs. « Il faut examiner ce que nous pourrions inclure dans ces consultations longues et complexes (3e niveau) qui ont vocation à se situer autour de la valeur du C2 actuel [46 euros]», déclare Nicolas Revel.
Enfin, des consultations dites « très complexes » (4e niveau), relatives à un « nombre limité de prises en charges », verraient le jour : mise en place de stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurodégénérative, suivi de second recours par le pédiatre des enfants présentant une pathologie chronique grave ou un handicap, prise en charge des adolescents présentant une dépression sévère.
Une question d'assiette
L'assurance-maladie n'a pas précisé, à ce stade, l'investissement correspondant à chaque niveau de tarifs ni l'enveloppe totale consacrée à cette refonte de la nomenclature clinique. « Tant que je n'ai pas défini l'assiette, je ne peux pas fixer les prix des différents niveaux », justifie Nicolas Revel.
Les syndicats ont proposé que les consultations soient rémunérées, selon leur complexité, à 25, 30, 46 et jusqu'à 75 euros pour les avis d'expertise.
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