S’IL EST ASSEZ confortable d’affirmer que le paiement exclusif à l’acte n’est plus adapté pour honorer tout le champ de la médecine libérale, beaucoup plus difficile sera de « rebâtir » le mode de rémunération des professionnels, comme le suggère le récent rapport d’Élisabeth Hubert.
À cet égard les déclarations très prudentes de Nicolas Sarkozy sur ses projets de réforme de la rémunération sont éloquentes. De fait, alors que le rapport Hubert va loin dans les propositions concrètes (il faut définir quatre ou cinq tarifs de consultation allant d’« un demi-C actuel à 60 ou 70 euros pour une consultation longue difficile », il faut rémunérer le travail de coordination, créer des forfaits structure pour faciliter les regroupements), le chef de l’État avance à pas plus feutrés. « Il n’est pas question
d’abandonner le paiement à l’acte » auquel Nicolas Sarkozy « reste attaché », a-t-il expliqué dans le Calvados. Mais, il convient d’y ajouter des « compléments » en fonction de « contraintes ou activités spécifiques », le chef de l’Étatcitant des « tâches de prévention », la permanence des soins dans les zones fragiles ou encore le respect « d’objectifs de santé publique ». Quant à la valeur des actes, si Nicolas Sarkozy admet qu’il n’est pas normal de payer de la même façon une consultation de renouvellement et une consultation lourde de diagnostic « où le médecin va passer beaucoup de temps », il ne se hasarde surtout pas, à ce stade, à dessiner les contours d’une grille tarifaire.
Pour avancer sur ce terrain sensible, Nicolas Sarkozy annonce une méthode douce et progressive fondée sur deux principes : les « expérimentations » (le nombre de sites qui testent les nouveau modes de rémunération sera doublé) et surtout la « concertation » (que devra conduire Xavier Bertrand avec les représentants des professionnels). Les décisions sur le mode de rémunération seront prises en « 2011 », a-t-il déclaré sans plus de précision.
Enfin et surtout, le cadre financier de cette réforme est contraint. Le chef de l’État a précisé que le C à 23 euros au 1er janvier prochain coûtait déjà... « 230 millions d’euros » à la Sécurité sociale. « Or, j’ai fixé une règle, a martelé le chef de l’État. L’ONDAM fixé à 2,9 % en 2011 sera respecté. » Le message est clair. Pas question que la réforme de la rémunération conduise à un dérapage des dépenses. De son côté, le directeur général de l’assurance-maladie a prévenu : la piste de tarifs variables pour les consultations généralistes mérite d’être « clarifiée sur le plan financier », a mis en garde Frédéric van Roekeghem. « Pour équilibrer 10 % de consultations qui se feraient à 60 euros, il faudrait qu’un tiers des consultations se fasse à la moitié d’un C », a-t-il calculé. Ce que les syndicats ne sont pas prêts à accepter.
Pour l’exécutif comme pour les partenaires conventionnels, la réforme de la rémunération risque fort de ressembler à un casse-tête chinois.
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