Alors que les réunions « bilatérales » entre la Cnam et les syndicats de praticiens libéraux ont commencé en vue de la prochaine convention médicale, Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, s'est prêté au jeu des questions/réponses face aux spécialistes réunis, en fin de semaine dernière, dans le cadre des états généraux d'Avenir Spé.
Le nouveau contrat pour cinq ans avec l'Assurance-maladie permettra-t-il de relever le défi de l'accès aux soins dans toutes les spécialités, tout en revalorisant l'exercice libéral ? Pour le patron de la Cnam, « ce défi est surmontable ». « C’est un challenge, on devra atterrir sur des choses pertinentes et raisonnables », a recadré le patron de la caisse.
Assouplir l'embauche des assistants
Devant une salle attentive, le DG a affiché sa priorité de redonner du temps médical. Trois ans après la création des assistants médicaux, un bilan de la Cnam montre que l'embauche de ces auxiliaires a permis aux médecins de travailler « dans de meilleures conditions » et « d'augmenter leur file active de 10 % ». « Maintenant, il faut voir comment on doit aller plus loin, plus fort », a-t-il martelé. « On sait qu'il y a le sujet des locaux, la peur de l'embauche, la question de la formation, a-t-il énuméré. L'objectif est de 10 000 assistants [à l'horizon 2025] mais si on en fait davantage, je serai le DG le plus heureux au monde ».
Devant les cadres d'Avenir Spé, syndicat créé par le gastro-entérologue Patrick Gasser à l'issue d'une scission au sein de la CSMF, le DG de la Cnam s'est dit prêt à rendre « pérenne » la subvention conventionnelle pour financer les assistants médicaux. S'il est également d'accord pour élargir le dispositif à l'ensemble des spécialités, il n'est pas question à ce stade de l'ouvrir aux médecins de secteur II n'ayant pas signé de contrat de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).
Le renforcement de l'exercice coordonné entre médecin et infirmier est au programme, et ce quelle que soit la formule (infirmière en pratique avancée, Asalée ou salariée). « On va essayer de construire une organisation différente avec une gradation des soins pour que le médecin et son équipe prenne en charge davantage de patients. Cela n'est pas insurmontable et l'Assurance-maladie est prête à financer pour cela », a-t-il assuré.
La consultation et l'inflation…
Alors que nombre de médecins fermeront leurs cabinets en fin de semaine pour faire pression sur les négociations – autour du mot d'ordre de la consultation à « 50 euros » – Thomas Fatôme, certes attentif aux signaux du terrain, a été clair. « La multiplication par deux » de la consultation de référence n'est pas à l'ordre du jour. « Si on le fait, on devra le faire aussi pour les spécialistes, les infirmiers et les kinés… », a-t-il écarté. « Est-ce que la rémunération des médecins libéraux a augmenté moins vite que les salaires des Français et des cadres ces dernières années ? La réponse est non », a-t-il argumenté.
Il fait valoir aussi que la convention de 2016 (et ses déclinaisons) a représenté un investissement de l'ordre de 2,4 milliards d'euros d'honoraires : 1,3 milliard pour la convention initiale et 1,1 milliard via les avenants successifs – dont 750 millions d'euros pour le seul avenant 9. « L'exercice précédent a donc démontré qu'on était capable d'accompagner les rémunérations des médecins libéraux de façon dynamique et très supérieure à l'inflation », a-t-il ajouté. Il affirme à cet égard ne pas être « fan » d'indexer mécaniquement la valeur des actes sur l'inflation.
Une hiérarchisation… finançable
Alors qu'Avenir Spé défend une nouvelle hiérarchisation des actes cliniques des spécialistes autour de trois niveaux aux tarifs réévalués*, Thomas Fatôme s'est montré prudent sur ce schéma qui représenterait « potentiellement des investissements très élevés ». « Est-ce qu'on est capable de construire une hiérarchisation qui a du sens, qui soit compréhensible par tous les acteurs, qui soit facilement gérable et finançable ? Si on en est capable, alors oui ! »
Mais quels moyens la Cnam est-elle prête à mettre sur la table ? Thomas Fatôme a rappelé que l'Ondam (objectif national de dépenses maladie) des soins de ville a été fixé à +2,9 % l'an prochain, « supérieur aux Ondam avant la crise ». Ce qui autorise des marges de manœuvre pour les revalorisations, mais néanmoins limitées. « J'ai déjà eu l'occasion de dire aux syndicats que l'enveloppe sera aussi en relation avec les ambitions qu'on pourra porter tous ensemble ».
*Le premier niveau correspondant à la prise en charge d'un nouveau patient (au tarif de 55 euros), le deuxième à une consultation de suivi et le troisième à une consultation de synthèse à forte valeur ajoutée.
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