Désaccords majeurs

Jusqu’au dernier moment, la Cnam a voulu croire à un accord, mais les réponses de la profession sont tombées comme des couperets, avant même la date butoir du 28 février. L'un après l'autre, les syndicats de médecins libéraux ont rejeté la signature du projet de convention (lire page 17), après quatre mois de négociations tendues avec l’Assurance-maladie.

MG France, majoritaire chez les généralistes, a mis le premier clou dans le cercueil, récusant un texte « inadmissible », rejeté à « l’unanimité » du comité directeur. Au même moment,  Avenir Spé-Le Bloc, qui représente près de 40 % des voix des spécialistes, a refusé en bloc de parapher ce texte. « Un constat d’échec », confie le Dr Patrick Gasser, président d’Avenir Spé. Puis, le SML et la FMF ont mis leur véto, plongeant la convention dans l’impasse, un revers pour la caisse et le gouvernement. 

Revalos conditionnelles, le péché originel

La chronique de cet échec pouvait être annoncée. Le 19 janvier, l’ensemble des syndicats avaient claqué (provisoirement)  la porte des négos, alors que Thomas Fatôme conditionnait les revalorisations principales à la signature d’un contrat d’engagement territorial, traduction du principe de « droits et devoirs » de l’exécutif. Le 2 février, autre chiffon rouge, la caisse proposant une augmentation « linéaire » de 1,50 euro sur tous les actes cliniques. Un chiffre jugé « indécent » et « humiliant », dans un contexte d'inflation galopante. Mardi 14 février, une manifestation historique mobilisait près de 10 000 confrères, y compris l'Ordre.  

La méthode a été source de crispations, même si elle n'avait rien de nouveau. Jusqu’au dernier moment, les syndicats ont attendu le tarif clé du niveau 1, c'est-à-dire le prix de la consultation de base pour les généralistes (30 euros) et pour les spécialistes (35 euros) qui entreraient dans les cases de l'engagement territorial. Une douche froide pour MG France qui revendiquait « 30 euros sans condition » – et même glacée pour ceux qui avaient mis en avant le mot d'ordre d'une consultation à 50 euros, un tarif jugé « extravagant » par la Cnam.  

« Inaudible »

La caisse a certes tenté d'assouplir son schéma territorial, supprimant le mot « contrat », réduisant les attendus en termes de file active, multipliant les options, expliquant qu'un grand nombre de médecins réalisaient déjà les objectifs (en matière de PDS, d'ouverture le samedi, de soins non programmés). En vain…

Des « miettes », a résumé le SML qui accuse la Cnam d'avoir « corseté » les revalos par un « contrat de travail ». Un pacte « inaudible » de « devoirs et devoirs », a aussi expliqué la Dr Agnès Giannotti, présidente de MG France. Pour ce syndicat, d'autres raisons ont pesé lourd comme le maintien d'un différentiel de tarifs entre généralistes et spécialistes ou le manque de valorisation des actes auprès des patients chroniques et âgés « au profit d'une médecine "one shot" ». 

Pour la CSMF – qui se prononcera officiellement le 12 mars – l'engagement territorial de la Cnam était « inacceptable », explique le Dr Luc Duquesnel, président de la branche généraliste de la Conf'. « Le directeur de la Cnam pensait-il vraiment que nous allions accepter que se côtoient dans nos maisons médicales et nos maisons de santé des médecins généralistes qui, pour les mêmes patients, allaient percevoir pour les uns 26,50 € alors que leurs confrères, pour un travail identique, percevront 30 €, voire 60 € s’il s’agit de patients de plus de 80 ans en ALD ?  », fulmine le médecin mayennais.

Le calendrier des revalos principales était aussi difficile à « vendre » à la base, avec une entrée en vigueur en octobre 2024, jugée trop lointaine. 

Les spécialistes, dindons de la farce ?

Autre difficulté, cette fois, pour les spécialistes : l'équilibre global de l'investissement de la Cnam. « L’enveloppe budgétaire était inéquitable, de l'ordre de 70 % pour la médecine générale sur 1,5 milliard d’euros », calcule le Dr Patrick Gasser (Avenir Spé). Malgré des avancées « non négligeables » pour certaines disciplines comme les pédiatres, « nous n’avons pas eu les moyens de nos ambitions », résume le gastro-entérologue. Il déplore au passage un engagement territorial qui aurait « exclu près de 70 % de nos collègues spécialistes », dont ceux en secteur II. 

« Comment un syndicat de spécialistes responsable pourrait-il dire oui ? », abonde aussi le Dr Bruno Perrouty, président des Spécialistes-CSMF, égrenant toutes les raisons de refuser le texte – des tarifs à l'engagement territorial en passant par l'incertitude sur la CCAM technique ou les contraintes sur les équipes de soins spécialisées. 

François Braun assume

À la décharge de la Cnam, la négociation a pâti d’un contexte politique lourd – des vœux d’Emmanuel Macron jugés « hospitalocentrés » aux propositions de loi coercitives des parlementaires. En coulisses, plusieurs leaders reconnaissent que le DG de la Cnam a fait des efforts pour améliorer sa copie. « Mais les dés étaient pipés par le gouvernement », confie un responsable. Un choix que l’entourage de François Braun dit « assumer ». « La revalorisation sans conditions à 30 euros n’était pas une option. Il fallait la conditionner à des efforts supplémentaires ». Les syndicats y ont vu une mise sous tutelle politique du round conventionnel.

« Soyons clairs, ces négociations n’en sont pas », a tonné l’UFML-S, dénonçant « quatre mois en absurdie ». Le syndicat de Jérôme Marty a annoncé la couleur très tôt, éreintant un texte d'un « cynisme méprisant » qui « lie les augmentations tarifaires légitimes à un engagement qui n’a pas lieu d’être ». L’UFML parie sur ses premières assises du déconventionnement, organisées les 3 et 4 mars à Paris.

Désormais, charge revient à Annick Morel, ex-Igas, de prendre le relais en rédigeant un règlement arbitral. Le texte fera office de convention pendant deux ans, durée pendant laquelle la Cnam devra rouvrir des négociations. Mais ce règlement promet déjà d’être plus sévère que la convention proposée. « On ne peut pas considérer que le ministre a complètement envie de donner la même chose dans un règlement arbitral que dans une négociation aboutie », prévient le cabinet de François Braun. 

Le règlement arbitral devra avoir été rédigé pour le 28 mai, pour une publication d’ici à la fin du mois de juin. Il faudra ensuite attendre six mois… pour appliquer d'éventuelles revalorisations d'honoraires. D'ici là, les syndicats devraient maintenir la pression.