Que ce soit sur le sujet de l’accès aux soins ou de la saturation des urgences, l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est souvent pointée du doigt. La question d’un retour de l’obligation des gardes étant évoquée jusque dans les programmes présidentiels.
Et le nouveau rapport de l’Ordre des médecins sur le bilan de la PDSA en 2021 confirme que le dispositif continue de se fragiliser. Après une légère hausse de la participation l’année dernière avec l’effet de la crise sanitaire, 2021 marque un léger recul du taux de volontariat national. Il s’élève à 38,5 %, soit 0,8 point de moins qu’en 2020.
Ainsi, 24 472 médecins généralistes volontaires ont participé à la PDSA, sur les 63 231 susceptibles de le faire. Dans le détail, le taux de participation a augmenté pour 25 % des départements, a diminué pour 52 % et est resté stable pour 19 % d’entre eux (4 % ne sont pas renseignés). Concernant le profil de ces volontaires, la PDSA est assurée à 88 % par des généralistes libéraux exerçant en cabinet (-1 % par rapport à 2020). La part des médecins salariés exerçant en centre de santé participant à la PDSA a augmenté de 1 point entre 2020 et 2021 et s’élève désormais à 2 %. Celle des remplaçants exclusifs est de 6 % et reste identique depuis 2018. L’âge moyen des effecteurs de garde était de 46,1 ans en 2021.
Augmentation des territoires peu couverts
Et le fait que la charge repose sur de moins en moins de médecins se retrouve dans l’augmentation du nombre de secteurs couverts par 10 médecins ou moins. En effet, selon les remontées des conseils départementaux, en 2021, 36 % des secteurs de PDSA étaient couverts par 10 médecins volontaires ou moins et 20 % par 5 volontaires ou moins, contre respectivement 35 % et 19 % en 2020.
« Cette baisse du nombre de médecins participant à la PDSA sur certains territoires, qui est notamment liée à la démographie médicale et à des départs en retraite, peut mettre en danger le bon fonctionnement de la permanence des soins. En effet, cela induit une augmentation du nombre de gardes par médecin, et donc une hausse de la charge de travail qui pèse sur les actuels participants de la PDSA, risquant ainsi d’engendrer une baisse du volontariat par effet boule de neige », souligne le Cnom dans son rapport. Le nombre de gardes est ainsi déjà très hétérogène, selon les départements. La moyenne nationale en 2021 est de 29 gardes annuelles par médecin effecteur (un chiffre à nuancer car il intègre les médecins travaillant à SOS Médecins par exemple).
Réduction de nombre de territoires de gardes
Et cette augmentation du nombre de territoires peu couverts se poursuit malgré la diminution du nombre de secteurs. En effet, la réduction du nombre de territoires de PDSA se poursuit, particulièrement en soirées et nuits profondes (à partir de minuit). On constate ainsi une diminution de 7,7 % du nombre de territoires de PDSA en soirées (20 heures-24 heures), de 2,6 % durant les week-ends et jours fériés, et de 13 % en nuits profondes. Le rapport de l’Ordre explique que la demande en nuit profonde est relativement faible, ce qui explique la réduction du nombre de territoires sur ce créneau. « Les données d’activité de la Cnam confirment ces tendances : en 2020, 50 % des actes de PDSA étaient réalisés les week-ends et jours fériés, 44 % en soirée et seulement 6 % en nuit profonde », souligne l’enquête.
En 2021, seuls 23 % des départements continuent à être couverts par une offre ambulatoire en nuit profonde. Pour les week-ends et jours fériés et les soirs, les « zones blanches »* s’élèvent respectivement à 4 % et 5 % du territoire.
Conséquence de cette érosion du volontariat pour la PDSA, les réquisitions préfectorales ont concerné davantage de départements en 2021. Elles ont eu lieu dans 23 départements contre 12 en 2020. Pour 18 d’entre eux, il s’agissait de réquisitions ponctuelles liées à des grèves ou carences pendant les fêtes de fin d’année par exemple. Mais, pour cinq départements, elles étaient récurrentes pour certains secteurs : c’est le cas en Haute-Garonne, Eure-et-Loir, Charente, Gironde et dans les Vosges.
La régulation en hausse
De son côté, la régulation médicale, boostée par l’organisation liée à la crise sanitaire, continue d’augmenter. 2 621 médecins libéraux installés en activité régulière ont ainsi participé à la régulation libérale en 2021, soit une hausse de 2 % par rapport à 2020. Cela représente 5,6 % de l’ensemble des médecins généralistes libéraux exclusifs ayant une activité régulière. S’ajoutent 647 médecins retraités, salariés ou remplaçants, chiffre en hausse de 13,9 % par rapport à l’année 2020. Au total, ce sont donc 3 268 médecins généralistes qui ont assuré le rôle de médecin régulateur en 2021, soit une hausse de 4,1 % par rapport aux chiffres constatés en 2020.
*non couvertes par une offre ambulatoire
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