Le taux de volontariat pour la permanence des soins ambulatoires s’est stabilisé en 2022 selon le dernier rapport de l’Ordre des médecins. Mais dans les territoires, l’organisation de la PDSA reste problématique sur plusieurs points et notamment la prise en charge des soins non programmés en Ehpad et l’établissement des certificats de décès lors des horaires de gardes.
« En horaires de PDSA, les demandes de soins non programmés des résidents sont souvent assimilées à la notion de visites dites incompressibles puisqu’il est communément admis qu’il est préférable de procéder à des visites à domicile plutôt qu’à l’acheminement de ces patients vers le point de consultation », souligne le rapport du Cnom.
Mais l’intervention d’un médecin de garde en Ehpad pendant les horaires de la PDSA se heurte souvent à de nombreux obstacles : mise à disposition de matériel, personnel sur place, accès au dossier du patient.
« Lorsque l’absence de personnel soignant est conjuguée au manque d’information disponible, il devient alors compliqué pour les médecins effecteurs d’assurer la bonne prise en charge du patient, ce qui peut conduire à une réticence de leur part à intervenir au sein de ces établissements », analyse l’Ordre.
Sur les territoires où il n’y a pas d’effection mobile ou de dispositifs de prise en charge des visites incompressibles, la solution la plus souvent mise en place reste le transport en ambulance vers le service d’urgences le plus proche.
Téléconsultation et téléconseils
Le rapport 2022 de l’Ordre montre que seuls neuf départements interrogés ont déclaré avoir une organisation spécifique à la prise en charge des patients en Ehpad. Par exemple dans les Yvelines, un dispositif expérimental de téléconsultation assistée en filière gériatrique a été mis en place. En Ardèche aussi on fait appel à la téléconsultation en nuit profonde, depuis le centre 15. Dans le Loiret, une liste recense les médecins généralistes effecteurs qui réalisent des astreintes. Dans l’Essonne, des conventions existent entre SOS Médecins et certains Ehpad. Dans l’Orne, une convention entre l’Ehpad, l’association de permanence des soins et le Samu, prévoit que l’Ehpad dispose d’un minimum d’équipement et de médicaments pour que le médecin régulateur puisse faire des recommandations à distance et éviter l’hospitalisation. Dans le même esprit en Savoie, le médecin à la régulation et l’équipe soignante de l’Ehpad travaillent en collaboration pour que les soignants aient un stock de pharmacie sur place pour que le régulateur puisse faire des recommandations à distance.
Les certificats de décès, une tâche qui repose souvent sur les médecins de garde
L’établissement des certificats de décès par les médecins de garde reste aussi un sujet problématique en 2022.
Même si cela ne fait pas officiellement partie des missions des médecins de garde, le rapport montre qu’en 2022 la tâche repose sur eux dans 84 % des conseils départementaux de l’Ordre interrogés. Malgré un décret mis en place en 2017 qui fixe à 100 euros le forfait horaire (en horaire de PDSA et hors horaires PDSA pour les zones sous-denses), 61 % des CDOM déclarent rencontrer des difficultés particulières à ce sujet en 2022.
La principale difficulté repose sur la mobilisation d'un médecin de garde sur des secteurs déjà en tension. « Il est difficile de se dégager du temps pour réaliser des certificats de décès, considérés comme des actes non-urgents, alors même qu’ils sont débordés par les patients orientés par le centre 15 », souligne l’Ordre.
L’absence de médecin de garde en nuit profonde, les problèmes d’insécurité, les différences de tarifs dans un même département ou les difficultés de déplacement sont aussi évoquées comme difficultés.
En 2022, 22 CDOM ont mis en place des organisations spécifiques. En Saône-et-Loire, en Ariège et en Seine-et-Marne, des listes de médecins volontaires ont par exemple été établies. C’est le cas aussi en Corrèze, en Isère, dans l’Aube, le Loir-et-Cher, la Creuse, l’Aude ou encore le Puy-de-Dôme, mais ces listes ont la spécificité d’être composées uniquement de médecins retraités. Dans l’Hérault, s’y ajoutent des praticiens hospitaliers.
Dans le Loiret, ce sont les pompes funèbres qui emploient directement les médecins pour établir les certificats de décès. En Haute-Corse, le CDOM a une ligne dédiée, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, il se charge ensuite d’appeler un généraliste, de garde ou non, pour établir le certificat.
Dans certains départements, comme en Bretagne ou à La Réunion, la tâche est intégrée au cahier des charges du médecin de garde, elle fait partie des visites incompressibles pour l’effection mobile.
Le Cnom précise qu’il a demandé aux pouvoirs publics une extension du dispositif tarifaire à toutes les plages horaires. « La mise en œuvre d’un double système de rémunération lié au moment ou au lieu de l’intervention est incompréhensible pour les médecins et les familles. Il rend le dispositif peu attractif et moins opérationnel », précise le rapport. Sans succès pour l’instant, il compte réitérer ces démarches.
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