Malus et indicateurs IJ : les propositions de la CNAM pour la ROSP

Publié le 27/04/2016

La ROSP apparaît enfin au menu des discussions conventionnelles. Après une interruption de deux semaines, syndicats et représentants de l’Assurance maladie doivent en effet se retrouver, jeudi 28 avril, au siège de la Cnam pour une matinée dédiée à la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP). Un sujet aux enjeux important tant les sommes allouées à ce titre représentent une part significative dans la rémunération de 57 045 généralistes. Pour 2015, ils ont en effet touché, en moyenne, 6 402 euros en vertu de ce dispositif. Et l’Assurance maladie déboursé 404 millions d’euros pour l’ensemble des médecins concernés.

Bientôt un malus ?

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Quatre ans après la mise en place du mécanisme par Frédéric Van Roekegem, Nicolas Revel doit en proposer une adaptation pour les cinq prochaines années que couvrira la prochaine convention. Selon un document de la Cnam, deux types d’évolutions sont envisagées. Concernant le dispositif en tant que tel, les premières doivent permettre d’en « améliorer la réactivité globale ». Il s’agirait, d’une part, d’« une simplification des règles de gestion permettant le calcul de rémunération ». Sont notamment envisagées une « révision annuelle des seuils », l’ « introduction d’un objectif minimal à atteindre pour le déclenchement de certains indicateurs de prévention » ainsi que l’ « introduction de ‘malus’ concernant la rémunération des indicateurs d’efficience lorsque le taux observé se situe en deçà d’un objectif minimum ». Un dernier mécanisme directement inspiré des préconisations de la Cour des Comptes.

L’Assurance maladie envisage, d’autre part, l’introduction de « dispositions nouvelles facilitant l’évolution régulière des indicateurs de pratique clinique », l’idée étant d’éviter un « recours systématique à un avenant ».

Le Collège de la médecine générale, à l’origine de propositions

Des changements sont également à guetter du côté des indicateurs cliniques. Sur ce volet, l’Assurance maladie semble s’être inspirée du document produit, à sa demande, par le Collège de la médecine générale. Présenté comme un « cadre de réflexions » servant de base de travail, il suggère, pour certains indicateurs, leur maintien en l’état (ex. dans le volet prévention, les item relatifs à la grippe ou au dépistage du cancer du sein), pour d’autres, une évolution (portant sur les objectifs cibles), et, pour d’autres encore, leur suppression (ex. dans le volet ‘suivi des patients chroniques’, trois item liés aux patients diabétiques).

Parallèlement, le CMG propose l’introduction de nouveaux indicateurs comme un examen podologique annuel pour les patients diabétiques, une intervention courte relative aux addictions ou encore le nombre de patients en soins palliatifs pris en charge à domicile par an. De façon générale, l’Assurance maladie souligne que « la part des indicateurs non observables dans (ses) bases de remboursement (…) (indicateurs déclaratifs) ne peut pas être trop importante », tout comme « le nombre total d’indicateurs ne doit pas entraîner une dilution des effets incitatifs liés à chacun d’entre eux ».

Les IJ incluses dans la ROSP

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Au-delà des préconisations émises par le CMG, la Cnam fait quelques propositions intéressant « la prescription dans le répertoire des génériques », l’extension des objectifs en matière de prescription à d’autres classes thérapeutiques (ex. traitement de la goutte, de l’incontinence urinaire, et, à plus long terme, selon l’évolution des brevets, les antidiabétiques oraux et anti-asthmatiques). L’Assurance maladie envisage aussi d’introduire des indicateurs à propos de la prescription d’arrêts de travail. Selon elle, « lorsqu’un arrêt de travail est prescrit en ligne (AAT), sa durée est plus souvent conforme aux référentiels existants ». D’où l’idée d’indicateurs qui « pourraient valoriser le recours aux services en ligne en matière d’arrêt de travail et le respect de référentiels qui y figurent », détaille-t-elle.

La question de la ROSP pour les spécialistes posée.

Sans y répondre, l’Assurance maladie aborde la question « de la création d’une ROSP pour les autres spécialistes », revendication portée par différents syndicats. Avant d’entamer les discussions avec eux sur ce point, elle note les diverses contraintes que cela suppose, à commencer par celle inhérente à la raison d’être de la ROSP : « répondre à une amélioration des pratiques existantes ». Se posent également le problème du « nombre suffisant de patients » concernés, de la « part suffisamment large de médecins dans la spécialité » ou encore de l’existence de « recommandations, des référentiels ou un consensus suffisamment forts ». Autant d’interrogations à laquelle les syndicats ne resteront sûrement pas sans réponse.