Après la publication récente d'un article du Lancet mettant sérieusement en doute l'intérêt du P4P pour la santé publique (pas d'effet majeur sur la mortalité, voire des effets pervers), on peut se demander pourquoi ce dispositif est encensé, et conservé, au point d'en envisager l'extension. D'autant qu'en cherchant un peu, on trouve sur internet des articles plus anciens exprimant les mêmes doutes. Par ailleurs, un célèbre médecin blogueur, le Dr Dominique Dupagne, a récemment critiqué très sévèrement les ROSP. L'économiste Frédéric Bizard aussi (mais avec un argumentaire qui me semble incomplet). L'Ordre des médecins avait d'ailleurs relevé dès le début le caractère antidéontologique du "paiement à la performance", au grand dam de certains ; avis passé complètement inaperçu pour d'autres.
Des miettes, et qu'on peut retirer du jour au lendemain
Certes la ROSP permet de récupérer quelques miettes de ce qui nous serait dû si la valeur des actes était au niveau de la moyenne européenne. Mais au prix d'un travail administratif supplémentaire, pour les items déclaratifs du moins, ce travail étant, selon la rumeur, fait "au doigt mouillé" par certains confrères (ce qui n'est pas forcément critiquable vu qu'ils n'ont pas que ça à faire). Mais ce ne sont que des miettes, qui peuvent leur être retirées du jour au lendemain comme l'a été le forfait ALD pour les HTA, ou diminuées arbitrairement comme récemment la rémunération pour le dépistage du cancer recto-colique. Pire, on peut craindre l'instauration de "malus" comme la menace en a été faite récemment, retirée devant le tollé - mais pour combien de temps ? Et comme on l'a vu, la ROSP sert de prétexte à ne pas augmenter la valeur des actes. En somme, La ROSP risque de rendre le revenu des médecins de plus en plus dépendant du bon vouloir du payeur. Sans parler du fait que la ROSP se base sur des listes de patientèles souvent partiellement fausses… et qu'il nous est bien difficile de vérifier l'absence d'erreurs dans les paiements. Le paiement à l'acte (assorti d'une valeur des actes décente…) n'est sûrement pas une solution parfaite, mais n'est-il pas la moins mauvaise ?
Un cran au-dessus dans l'imagination fertile des "décideurs" et autres "penseurs du système de santé", on trouve dans un article récent du Généraliste, le résultat des réflexions de l'Institut Montaigne, "think thank" comptant pêle-mêle dans son groupe de travail : l'économiste Claude Le Pen, l'ancien président de l'Assurance Maladie Frédéric Van Roekeghem, le Pr Guy Vallancien, le Dr Michel Chassang, et quelques autres. Le rapporteur de ce groupe de travail n'est autre que M. Thomas London, "responsable santé" de la firme McKinsey France, dont la maison-mère est un énorme cabinet de conseil américain aux multiples ramifications internationales, qui naguère s'illustra de la façon suivante selon Wikipedia : "McKinsey a été présenté comme le cabinet de conseil en stratégie exclusif de Enronet et Worldcom, deux multinationales ayant connu des faillites retentissantes et frauduleuses en 2001 et 2002".
Paiement selon les résultats !
Que propose ce Monsieur London ? Entre autres choses, une déclinaison française de la doxa de sa maison-mère aux États-Unis, à savoir le "outcomes-based payment", le paiement selon les résultats. Carrément. Sur le site américain de McKinsey on peut lire : "To motivate providers to change, a minimum of 30 % to 50 % of each provider’s total revenue—and at least 30 % of its compensation or operating profit—should be tied to outcomes or value." 30 à 50 % de nos revenus basés sur le paiement aux résultats, rien que ça, pour nous "motiver à changer" (traduction de la langue de bois : nous y contraindre). Nous sommes désormais prévenus… Mais qui déterminera la nature du changement, et des résultats à obtenir ? Sur quels critères ? Et comme le relève un lecteur du Généraliste, nous serons donc correctement payés si nos patients ont la bonne idée de suivre nos prescriptions et de guérir ; autrement, c'est que nous n'aurons pas été assez convaincants, je suppose, et tant pis pour nous. À mon sens, le risque de sélection de patientèle serait réel (il l'est déjà avec la ROSP comme l'avait relevé l'Ordre) : pour être déontologiques autant que faire se peut, nous n'en sommes pas moins humains, avec moult factures à payer.
Un outil de l'industrialisation des soins
Mais donc, venons-en au fait : à quoi sert la ROSP, si ce n'est pas à la santé publique ? On trouvera peut-être bien la réponse dans l'article limpide d'un jeune économiste, M. Nicolas Da Silva ("De la crise de la médecine libérale à son industrialisation") *, dont voici quelques morceaux choisis :
"Le P4P (...) constitue un outil de la reprise de contrôle du régulateur sur la profession médicale (...) un outil de l’industrialisation des soins. (...) Plus qu’une rationalisation de l’« art médical », l’industrialisation des soins semble être le levier d’une reprise en main du financeur de soins sur les producteurs." (...)
"Il s’agit avant tout d’une quantification (qui) permet d’objectiver le travail médical auparavant subjectif. Il devient alors possible pour n’importe quel profane d’exercer une forme ou une autre de contrôle du travail médical." (...)
"La régulation des pratiques et la diversification des modes de rémunération sont des leviers destinés à clouer la main des professionnels de santé sur la table des négociations."
Ce que Madame notre Ministre a confirmé en déclarant que la ROSP "est une méthode de régulation du marché de la santé".
Nous y voilà… Le "marché" de la santé ! Et nos malades, dans tout ça ?
* http://www.bmj.com/content/342/bmj.d108
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086847/
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