Certes, la chose était déjà prévue par les lois de financement de la sécurité sociale de 2008 et 2009, mais le ministère de la Santé semble vouloir passer à la vitesse supérieure. Les syndicats et l’Ordre viennent en effet de recevoir pour avis un projet qui risque de bien vite tout bouleverser en la matière. Que veut le ministère ? Mettre en place, via les missions régionales de santé (MRS, qui réunissent les Urcam et les ARH) des expérimentations de paiement forfaitisé de la rémunération de la PDS, pour « améliorer l’effectivité de la réponse aux demandes de permanence des soins, ainsi que son efficience », indique le préambule du cahier des charges qui accompagne le projet de décret destiné à cadrer l’ensemble de l’opération.
Ce cahier des charges définit très précisément le cadre de ces expérimentations. Les départements des MRS candidates doivent avoir une sectorisation adaptée à l’offre et à la demande de soins, disposer d’une régulation préalable, accessible par le 15, et avoir déjà adopté un cahier des charges départemental de la PDS.
Quant aux projets des MRS, ils devront répondre à des critères très précis : le dispositif proposé devra apporter des améliorations, tant sur le plan de l’effectivité de la réponse que des conditions de travail des médecins libéraux et des établissements, par rapport au dispositif existant ; il devra assurer une bonne lisibilité aux patients ; ne pas revenir plus cher que le dispositif antérieur ; et enfin être accepté par les partenaires locaux de la PDS et s’articuler avec les dispositifs hospitaliers.
S’affranchir des règles.
Mais à l’intérieur de ce cadre, beaucoup de choses seront possibles. Les MRS auront toute latitude pour forfaitiser, aussi bien l’astreinte que les actes de PDS, voire de moduler les montants d’astreintes des effecteurs comme des régulateurs en fonction de critères qu’elles détermineront elles-mêmes. « Par exemple, indique le cahier des charges, un effecteur qui prendrait une garde sur deux secteurs pourrait bénéficier d’un montant d’astreinte plus élevé ». Bref, comme l’explique en substance l’entourage de Roselyne Bachelot, « l’idée est de s’affranchir des règles actuelles en matière de rémunération, pourvu qu’on ait des gages de sécurité et d’efficience ». Mais s’affranchir de ces règles ne signifie pas pour autant s’affranchir des budgets globaux actuellement alloués : en effet, un arrêté pris par Roselyne Bachelot précisera les limites maximales des montants unitaires de rémunération des médecins participant à la PDS, ainsi que le montant maximum de l’enveloppe allouée à chaque MRS. C’est dire si le ministère souhaite ne pas voir déraper les coûts.
Au ministère de la Santé, on indique que l’idée est de « préfigurer la future organisation de la PDS qui sera mise en place via les ARS ». Le cabinet de Roselyne Bachelot a déjà procédé à un premier appel à candidature à la fin de l’année 2008, auquel ont répondu favorablement une dizaine de MRS. Maintenant que le cahier des charges est finalisé et transmis à toutes les MRS, le cabinet se donne à peu près un mois avant que Roselyne Bachelot elle-même ne désigne les MRS retenues.
La colère de SOS médecins
A l’Ordre des médecins, le Dr André Deseur indique au « Quotidien » ne pas être étonné de cette nouvelle. Il avait été tenu informé dès la fin du printemps en tant que membre de la mission d’appui (mise en place pour aider certains départements à réduire le nombre de leurs secteurs de garde) : « j’aurais même voulu que ça aille plus vite », précise-t-il. Si l’Ordre national ne s’est pas encore prononcé officiellement sur ce projet, le Dr Deseur n’en donne pas moins son sentiment personnel : « le contenu de ce projet me paraît satisfaisant, et j’ai l’impression que plusieurs MRS sont déjà prêtes pour cette expérimentation ».
Quant à craindre une volonté ministérielle de resserrer les boulons financiers par cette opération, pour André Deseur, le risque est mince : « Si on serre les boulons là où on gaspillait, je n’y vois pas d’inconvénient. Il y a des secteurs dans lesquels des enveloppes financières importantes avaient été consenties par certaines URCAM, alors qu’il n’existait même pas de régulation ».
Côté syndical, on peut parler d’approbation massive de ce projet ministériel. Certes, Jean-Paul Hamon, patron de la FMF-G, émet quelques réserves de principe : « Si on nous propose un forfait, il faut que tous les médecins concernés soient logés à la même enseigne, et que les revenus issus de ce forfait soient défiscalisés ». Mais à part cette précision, Jean-Paul Hamon estime que cette expérimentation « donne des marges de manuvre aux régions qui sont en train de finaliser leur projet de PDS ».
A la CSMF, même tonalité chez le Dr Luc Duquesnel, très impliqué dans l’organisation des soins de son département, la Mayenne : « C’est une nouvelle très positive, car tant au niveau organisationnel qu’au niveau financier, les textes en vigueur sont trop rigides. Cette expérimentation ouvre des portes à l’adaptation à chaque département ».
Mais à SOS-Médecins, partenaire de la PDS, l’ambiance est radicalement différente. Le Dr Patrick Guérin, président de SOS, se déclare « totalement hostile à la forfaitisation. La PDS est notre unique activité, c’est comme si on proposait aux généralistes libéraux de travailler uniquement sur forfait. Il faudrait que cette forfaitisation soit proposée et non imposé ». Mais voilà, le cahier des charges précise clairement que « tous les médecins exerçant dans le territoire choisi pour l’expérimentation devront être rémunérés selon les modalités définies par l’expérimentation. Il ne pourra pas y avoir coexistence des nouvelles modalités expérimentées avec les modalités de rémunération de la PDS actuellement définies par la convention ». « Si c’est vraiment le cas, menace le Dr Guérin, il faut que le gouvernement sache qu’on s’engage dans un bras de fer, car nous nous retirerons de la PDS ».
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