En 2016, un pacemaker a dû être implanté chez 14,8 % des patients après un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI), selon les données du registre France TAVI présentées lors des journées du groupe athérome coronaire et cardiologie Interventionnelle (GACI) de la société française de cardiologie.
Ce taux était de 15,4 % en 2015, 15,2 % en 2014 et 13,8 % en 2013. C'est une épine dans le pied des cardiologues interventionnels qui militent pour l'extension de l'indication du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire. La pose d'une valve aortique percutanée expose en effet à des lésions des voies de conduction intra-auriculaire. Il existe certains facteurs de risques, listé au « Quotidien » par le Pr Hervé Le Breton, du service de cardiologie du CHU de Rennes et responsable de France TAVI : « le diamètre de la chambre de chasse, le diamètre de l'anneau où va se loger la valve biologique, et surtout le ratio entre la taille de l'anneau et celle du TAVI. »
Il s'agit des premières données du registre France TAVI, mis en place en 2013 dans la fournée du registre FRANCE 2, et qui comprend désormais 21 000 patients pris en charge dans 48 centres français, dont 60 % ont reçu une valve Edward, et 40 % une valve Medtronic.
Des données hétérogènes
Les données de France TAVI montrent une grande hétérogénéité d'un centre à l'autre, avec des taux d'implantation de pacemaker allant de 5 à 25 % sur la même période. « Nous ne comprenons pas très bien ces écarts », reconnaît le Pr Le Breton.
Cette différence entre centres s'explique en partie par « le flou qui existe dans les indications de pose des défibrillateurs » explique le Pr Frédéric Anselme, du CHU de Rouen. Selon les recommandations émises en 2013 par la Société européenne de cardiologie, il faut implanter un défibrillateur en cas de persistance d'un bloc atrio-ventriculaire au bout de 7 jours.
En pratique, les durées d'hospitalisation sont plus courtes, et les cardiologues s'interrogent sur la manière d'interpréter des signes cliniques comme l'allongement de l'intervalle PR ou un complexe QRS court. Des questions restent également en suspens concernant le potentiel effet délétère de l'électrostimulation chez les patients ayant une altération de la fonction ventriculaire gauche.
« Il est possible qu'afin de laisser sortir les patients plus rapidement, on se soit montrés plus agressifs dans l’implantation de pacemakers, suggère le Pr Le Breton, c'est peut-être même le facteur le plus important. Il faut qu'on travaille sur nos pratiques », assène-t-il.
Les études divergent
Historiquement, les taux de trouble conductif après un TAVI diffèrent d'une étude à l'autre. Ainsi, les données du registre FRANCE 2, publiées en 2012 font état d'un taux de 15,6 % de patient ayant dû recevoir un pacemaker, dont 11,5 % avec les valves Sapiens XT et 24,2 % avec les anciens modèles produits par CoreValve. Plus récemment, l'étude PARTNER 2 faisait état d'un taux de pose de pacemaker de 9,5 % après un TAVI contre 6,9 % après la chirurgie.
Dans l'étude SURTAVI comparant la Corevalve à l'approche chirurgicale, le taux de pacemaker est de 25,5 % contre 6,6 % après une chirurgie. Les auteurs avaient précisé que seuls 16 % des patients de l'étude avaient bénéficié du modèle Evolut R récent, censé réduire le risque de trouble du rythme.
Les nouveaux modèles ne bénéficient nécessairement à la réduction du risque de troubles du rythme, comme l'illustre le Pr Le Breton : « la valve Sapien 3 possède une petite jupe pour éviter les fuites paraprothétiques, explique-t-il, on a remarqué une hausse des troubles du rythme avec ce modèle, peut être à cause cette jupe ou des modalités d'implantation qui sont différentes. »
On dispose de peu de données françaises sur le risque de troubles conductifs après chirurgie. « Il n'existe pas d'équivalent à France TAVI pour les remplacements de valve par chirurgie, explique Le Pr Le Breton, c'est un réel problème quand on s'adresse à nos autorités de tutelles pour rediscuter les indications du TAVI. »
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