Le patron de l’assurance-maladie Nicolas Revel est sorti de sa réserve à l’occasion de l’université d’été de la Fédération hospitalière de France (FHF). Devant une centaine de convives dont de nombreux médecins, le directeur général de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a esquissé ses priorités pour l’hôpital, pressé de dégager trois milliards d’euros d’économies sur les dix milliards réclamés à la branche maladie d’ici à 2017 par le gouvernement.
Aujourd’hui, « l’équation financière globale » des établissements est « fortement tendue », a convenu Nicolas Revel. Certes aussi, le secteur hospitalier a déjà réduit la voilure. En 1980, la part de l’hospitalisation conventionnelle représentait 50 % des dépenses de santé en France, soins de suite et de réadaptation et consultation externes inclus. Depuis 2008, ce pourcentage est tombé à 37 %. « À titre d’exemple, l’Allemagne est à 29 %, commente Nicolas Revel. Dans la durée, notre part de soins avec hospitalisation doit encore se réduire, en bon ordre et sans désarmer les établissements. » En résumé, explique-t-il, les économies sont indispensables.
Juste séjour, juste durée
Nicolas Revel n’a nulle potion magique à administrer à l’hôpital pour parvenir « au juste soin, au juste séjour, à la juste durée ». Seule une négociation exigeante du virage ambulatoire pourra permettre d’exploiter les gisements d’économies attendus par le gouvernement. Le dialogue devra donc être au cœur des relations entre la CNAM et le secteur hospitalier, insiste Nicolas Revel, qui expérimente par ailleurs une nouvelle méthode de contrôles sur la T2A.
Parmi les grands objectifs, le directeur cite la baisse de la durée moyenne de séjour en maternité, en chirurgie orthopédique et la réduction des réhospitalisations inutiles, grâce à la montée en puissance des programmes d’accompagnement de retour à domicile (PRADO).
Le potentiel de croissance de la chirurgie ambulatoire « n’est pas épuisé ». L’objectif du gouvernement d’atteindre un taux de 57 % à l’horizon 2017 est « ambitieux mais nous pensons pouvoir y arriver avec vous », a lancé Nicolas Revel aux hospitaliers. L’enjeu est surtout de réduire les écarts de taux d’un établissement à l’autre et de s’appuyer sur les gestes marqueurs – dont la CNAM compte augmenter le nombre.
Maîtriser les volumes d’actes
Autre piste : transférer vers la ville certains soins effectués aux urgences ou en SSR après chirurgie orthopédique. La diminution des examens radiologiques et anesthésiques « infondés » est également au programme. Le chantier de la pertinence des actes – opération du canal carpien, appendicectomie, ablations de la thyroïde et de la vésicule... – sera poursuivi, tout comme « le combat » sur le contrôle des prescriptions hospitalières.
Autre enjeu : le coût des actes et consultations externes à l’hôpital évalué à quatre milliards d’euros par an à l’assurance-maladie. Plus de la moitié sont indépendants d’un passage aux urgences ou d’un suivi pré ou post-hospitalisation (sur trois mois). « C’est un sujet », insiste Nicolas Revel qui revendique une politique d’économies fondée sur la baisse des volumes d’actes plutôt que sur les prix des médicaments.
Selon la CNAM enfin, la marge de progression sur les génériques représente 116 millions d’économies supplémentaires par an.
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