TRAITEMENT DE LA MALADIE HÉMORROÏDAIRE

Publié le 22/03/2013

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Les épisodes aigus

Il doit être entrepris au plus tôt puisque son but est de supprimer la douleur avant sa résolution spontanée. Le traitement médical est toujours indiqué. Il associe des antalgiques courants (paracétamol, tramadol), à l’exclusion de l’aspirine, des topiques anti-inflammatoires à base de corticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens per os (4).Dans tous les cas, ces traitements seront associés à une régularisation du transit intestinal. On peut recourir à des phlébotropes comme l'ont signalé les recommandations françaises, pour la phase aiguë en cure courte. En cas de thrombose externe très douloureuse et bien individualisée on peut proposer une excision de la thrombose. Simple, elle peut être réalisée par tout praticien. Si les mesures hygiéno-diététiques (avant tout la régularisation du transit) ne suffisent pas à espacer les phénomènes aigus, l’hémorroïdectomie pédiculaire est alors le seul traitement préventif des thromboses hémorroïdaires externes. Les méthodes instrumentales du traitement de la maladie hémorroïdaire interne, notamment les injections sclérosantes, sont inefficaces sur la prévention des thromboses des hémorroïdes externes.

Les symptômes chroniques de la maladie hémorroïdaire interne

›Traitement de première ligne. L’objectif est de supprimer les symptômes fonctionnels d'une maladie bénigne. Quelle que soit la proposition thérapeutique, il revient au praticien de rappeler le caractère non obligatoire du traitement et de pouvoir présenter au patient les alternatives, sans pour autant lui faire perdre les bénéfices de l'éradication d'une maladie pouvant dégrader significativement sa qualité de vie. Le traitement initial est toujours médical dominé par la régularisation du transit intestinal et de la défécation(1).

›Méthodes instrumentales. Ce sont des traitements ambulatoires effectués à travers l’anuscope. Ils ont tous pour objectif de provoquer à l’apex du paquet hémorroïdaire mobile, un point de sclérose qui fixe la muqueuse et la sous-muqueuse au plan musculaire sous-jacent. Le but n’est pas de détruire le paquet hémorroïdaire, mais de le repositionner dans le canal anal en le fixant par une cicatrice fibreuse (5). Ce sont des méthodes qui agissent sur la cause même des symptômes, les hémorroïdes conservant leur rôle physiologique et se trouvant protégés des agressions mécaniques d’étirement. On dispose de plusieurs méthodes pour obtenir cette cicatrice fibreuse : induction d'une réaction inflammatoire par injection de chlorhydrate de quinine-urée, cicatrice d'une inflammation thermique (infrarouge, cryothérapie) ; cicatrisation d'une ischémie (ligature élastique, photo 7). Cette dernière consiste à placer un anneau de caoutchouc étranglant la muqueuse au-dessus d'un paquet hémorroïdaire après une insertion par aspiration dans l'anneau. Toutes ces méthodes ont en commun le risque d'hémorragie retardée par chute d'escarre dont le patient doit être informé.

›Traitement chirurgical.

- Sur les 30 000 interventions annuelles en France, la procédure chirurgicale la plus réalisée (2/3) reste l'ablation des plexus hémorroïdaires (interne et externe) appelée intervention de Milligan et Morgan. Elle résout durablement la totalité des situations, mais elle nécessite des soins post-opératoires et la prise

d’antalgiques majeurs afin de limiter la douleur post-opératoire ; son intensité participe à la mauvaise réputation de l’intervention. Les principales complications sont les saignements post-opératoires, la rétention d’urine, l’impaction fécale post-opératoire, les hémorragies par chutes d’escarres, un abcès de la marge anale, un retard de cicatrisation, une fissure anale, une sténose, des troubles de la continence(4).

- L’anopexie, excise un anneau de la muqueuse située au-dessus des hémorroïdes avec, de façon simultanée, une suture qui assure la continuité pariétale et une interruption ou une réduction de l’apport sanguin aux hémorroïdes. Ses principaux bénéfices sont la rapidité d’exécution, une moindre douleur post-opératoire, une réduction de la consommation d’antalgiques et une reprise plus rapide du transit et des activités habituelles (6). Il existe également une forte présomption d’un moindre coût global et d’une moindre altération de la continence. L’indication de choix reste la maladie hémorroïdaire interne isolée grade 3, tout particulièrement chez les patients inquiets de la douleur post-opératoire, ne pouvant pas ou ne souhaitant interrompre leur activité de façon prolongée. Cette technique apparue dans les années 96, a été popularisée sous le nom de son promoteur (intervention de Longo). Les données de la littérature montrent également à deux ans une tendance à un taux de récidive plus élevé que la chirurgie classique.

- Le HAL RAR est une technique d'apparition récente, qualifiable de mini invasive, en l'absence de résection tissulaire. Un anuscope dédié muni d'une sonde Doppler dans sa paroi a été spécialement conçu pour permettre après repérage Doppler, la ligature des branches terminales de l'artère rectale supérieure ; branches qui viennent irriguer le plexus hémorroïdaire interne. On y associe un nombre variable de plicature de la muqueuse, ou mucopexie, qui par le biais du faufilage d'un fil de suture, assure un repositionnement des plexus prolabés. Très peu d'études comparatives sont disponibles pour une technique qui a comme atout principal une morbidité pressentie comme mineure.

Critères de choix thérapeutiques et évolution dans la prise en charge

Une première évolution est la participation du patient au choix thérapeutique, notamment parce que la correction anatomique seule n'est pas l'objectif mais le ratio bénéfice clinique versus séquelles et immobilisation. La seconde tendance est l'accroissement de la part de la chirurgie ambulatoire ; elle est de 90 % dans les pays nordiques tous actes confondus ; elle a progressé en France de 12 % en 2005 à 35% en 2012. Dans tous les cas, le traitement médical est toujours indiqué. Les choix thérapeutiques sont faciles aux extrêmes ; les grade 1 relevant du seul traitement médical et les grade IV de la chirurgie. Les stades intermédiaires sont pris en charge au cas par cas (tableau 2). Si l’hémorroïdectomie est la méthode qui donne le meilleur résultat à long terme, 90 à 95 % des hémorroïdes sont contrôlées par l’association d’un traitement médical et d’un traitement instrumental (5). La ligature demeure la méthode la plus efficace pour le contrôle d’un prolapsus. Pour les grades II, on fait appel aux ligatures si la mobilité des hémorroïdes est importante. Pour les grades III, on préfère les ligatures chez des sujets âgés au sphincter moins tonique et la chirurgie chez les gens plus jeunes. Dans tous les cas, les méthodes instrumentales pourront être utilisées en appliquant à chaque cas la technique la plus appropriée et en définitive ce sera moins de 5 à 10 % des maladies hémorroïdaires qui nécessiteront une chirurgie d’exérèse.

En résumé, les symptômes aigus dont dominés par les thromboses qui relèvent d'un traitement médical. Les symptômes chroniques bénéficient d'une prise en charge progressive basée sur le grade de la maladie interne. Les écueils sont l'erreur diagnostique avec un cancer colorectal en cas de saignement, souvent due à un examen clinique absent ou superficiel ; ou le renouvellement cyclique d'un traitement médical, qui tout en restant la base du traitement, peut être utilement complété par un traitement instrumental local voire une chirurgie. Celle-ci, effectuée de plus en plus en ambulatoire, dispose désormais d'un panel de possibilités permettant de gérer au mieux le rapport bénéfice/risque et douleurs.