Endométriose : la HAS et le Collège des gynécos publient enfin de nouvelles recos

La HAS et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) viennent de réactualiser et de publier les recommandations sur « La prise en charge de l'endométriose : démarche diagnostique et traitement médical ». La dernière version de ces recommandations datait de 2006.

Le parcours des femmes atteintes d’endométriose est souvent compliqué, avec une grande errance avant que la cause des symptômes soit identifiée. Témoin de ces difficultés diagnostiques, la prévalence estimée de cette maladie chez les patientes souffrant d’algies pelviennes chroniques varie de 2 à 74 %, selon les études. 

Prise en charge graduée

La migration de tissu endométrial hors de l’utérus peut rester totalement asymptomatique et il ne semble pas qu’il y ait de progression de l’endométriose au fil du temps. De ce fait, aucune prise en charge n’est recommandée en l’absence de douleurs ou de troubles de la fertilité, stipulent d’emblée les recommandations. En corollaire, aucun dépistage systématique n’est préconisé, ni en population générale ni même dans des populations à risque augmenté, que ce soit sur des facteurs génétiques (endométriose chez une apparentée), ou sur des facteurs de risque menstruels (volume menstruel augmenté, cycles courts, premières règles précoces).

Devant des signes d’appel, une approche diagnostique graduée est proposée. La première étape comprend interrogatoire, examen clinique, « gynécologique, si possible », précise la HAS, et échographie pelvienne, cette dernière pouvant être réalisée par un échographiste non expert en endométriose. Des règles douloureuses malgré les antalgiques, une dyspareunie, des douleurs à la défécation ou des symptômes urinaires à recrudescence cataméniale sont évocateurs du diagnostic. Le toucher vaginal et l’examen au spéculum peuvent montrer des signes caractéristiques tels que des lésions vaginales bleutées, des nodules sur le cul-de-sac de Douglas ou les ligaments utéro-sacrés, une douleur à la mobilisation de ces ligaments ou des annexes fixées. Si le diagnostic est posé à ce stade et si le traitement est efficace, le bilan s’arrête là.

En cas de discordance entre l’imagerie et les symptômes, de résistance au traitement médical ou lorsque l’on suspecte une endométriose profonde en raison de douleurs à la défécation pendant les règles, de signes urinaires cycliques, de dyspareunie profonde ou d’une infertilité associée, les recommandations préconisent d’adresser la patiente à des praticiens référents pour des examens plus spécialisés (échographie endovaginale, IRM pelvienne).

En troisième intention, ces praticiens référents pourront demander des examens pour rechercher des localisations particulières. Une cœlioscopie diagnostique n’est discutée que si les examens préopératoires n’ont pas permis de poser le diagnostic d’endométriose.

Réduire la douleur 

L’endométriose pouvant entraîner un syndrome douloureux chronique majeur, responsable d’un retentissement psychosocial important, « l’objectif premier du traitement médical est de réduire voire supprimer les douleurs ». Si la patiente n’a pas de désir de grossesse, ce traitement sera hormonal : contraception orale œstro-progestative ou pose d'un dispositif intra-utérin hormonal délivrant du lévonorgestrel, en première intention. Les agonistes de GnRH ne doivent être prescrits qu’en seconde intention, en association à un progestatif et à un œstrogène, pour prévenir l’ostéoporose. Ils ne peuvent être donnés avant 16 ans, selon l’AMM.

Si ces traitements sont insuffisants ou si l’hormonothérapie est impossible car la patiente souhaite une grossesse, un traitement chirurgical cœlioscopique peut être discuté en concertation médico-chirurgicale. La prise en charge de l’infertilité devra être multidisciplinaire, dans une consultation dédiée.

Les recommandations insistent sur l’information de la patiente, essentielle tout au long du suivi, et conseillent la remise d’une notice d’information, à laquelle travaillent actuellement les associations de patientes ayant participé à cette réflexion.

Faibles niveaux de preuve

Les auteurs reconnaissent que ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve. « De nombreuses questions sont restées sans réponse, regrettent-ils. En particulier, aucune étude ne compare sur le long terme les bénéfices du traitement médical et chirurgical. » Face à ces difficultés, des centres spécialisés de dépistage précoce et de prise en charge pluridisciplinaire de l’endométriose sont en cours d’expérimentation dans plusieurs structures hospitalières.