PRÉVENTION DE L’AVC

C’est la complication la plus fréquente et la plus grave de la FA. La présence de FA est un facteur indépendant de risque d’AVC et de thrombo-embolie Les AVC associés à la FA augmentent la mortalité, la morbidité, la longueur des hospitalisations et sont plus graves (4). La question de l’anticoagulation est donc la première des questions à se poser devant une FA (voir figure 1).

La présence d’une cardiopathie valvulaire justifie à elle seule un facteur de risque thrombo-embolique majeur et justifie l’instauration d’un traitement anti-coagulant. En l’absence de ce facteur de risque, l’évaluation du risque thrombo-embolique repose sur un score clinique, adopté en 2010 par la Société européenne de cardiologie, le score de CHAD2DS2-VASc (voir tableau T1). On distingue désormais les patients à très faible risque d’AVC qui n’ont pas besoin d’anticoagulation sur le long terme des autres qui eux le nécessitent.

› Un score CHA2DS2VASc ≥1 devrait entraîner une anticoagulation par voie orale, soit par AVK, soit avec un nouvel anticoagulant par voie orale (3, 6). Le pourcentage de temps passé dans la zone thérapeutique d’INR (entre 2 et 3) est un important critère de protection contre les AVC ischémiques mais également contre le risque d’hémorragie majeure. Le taux d’AVC est bas lorsque le temps passé dans la fourchette thérapeutique est ≥ 70 % (5).

› Un score minimal de 0 est véritablement un score de risque bas, justifiant une abstention de traitement antithrombotique.

Plusieurs modèles de prédiction d’hémorragies ont été proposés, mais peu ont été développés et validés dans des populations avec FA. Le score HAS-BLED (hypertension, fonctions rénale/hépatique anormales, AVC, antécédents ou prédisposition à l’hémorragie, INR instable, âge › 65 ans, médicaments et alcool) fut proposé comme simple méthode d’évaluation du risque d’hémorragie dans la FA (7,8).

Certains facteurs de risque (tels l’âge et l’HTA) sont communs au score HAS-BLED (voir tableau T2) et CHA2DS-VASc (voir tableau T1), suggérant que le risque hémorragique et thrombotique évolue en parallèle et que la confrontation de ces deux items n’est pas pertinente pour l’évaluation du risque hémorragique. Ces critiques, ajoutées à d’autres, sont à la base d’un algorithme décisionnel de la Société européenne de cardiologie (3) qui fonde la décision de l’instauration d’un traitement anticoagulant sur le score de CHA2DS-VASc. Le choix du type de traitement anticoagulant repose dans un second temps sur le risque hémorragique, évalué par le score HAS-BLED.

› Les récentes recommandations de la Société européenne de cardiologie placent l’utilisation des nouveaux anticoagulants (rivaroxaban, dabigatran, apixaban) en première intention, au même rang que les AVK (3). Ces nouvelles molécules ont une élimination rénale, plus marquée pour la dabigatran. Leur posologie doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale. En avril dernier, l’Ansm a rappelé certaines précautions d’emploi du dabigatran et du rivaroxaban dans la fibrillation auriculaire en raison du risque hémorragiques de ces molécules, identique à celui des AVK (17). La posologie habituelle du dabigatran (Pradaxa®) – inhibiteur direct de la thrombine – est de 150 mg, deux fois par jour (à réduire à 110mg en fonction des situations à risque et des interactions médicamenteuses). Le rivaroxaban (Xarelto®) – inhibiteur direct du facteur Xa – est prescrit à la posologie de 20 mg en une seule prise par jour (à réduire à 15 mg en cas d’insuffisance rénale).

› À ce jour, le choix entre AVK et nouveaux anticoagulants est laissé à la liberté du prescripteur.

L’étude ACTIVE-W a retrouvé une supériorité nette des AVK par rapport à l’aspirine plus clopidogrel dans la prévention de l’AVC (9). Cette dernière association médicamenteuse a aussi diminué l’incidence d’AVC ischémique de 28 % par rapport à l’aspirine seule. Etant donné cet effet modeste de l’association aspirine plus clopidogrel, elle devrait être réservée aux patients avec FA et refusant toute anticoagulation par voie orale, ou pour les patients ayant des problèmes de stabilité avec l’anticoagulation par AVK, pour autant que leur risque hémorragique est bas.