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Otite moyenne aiguë : les enfants plus touchés

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Publié le 12/02/2016

Pour des raisons anatomiques, immunitaires et en-vironnementales, les nourrissons et enfants sont les plus touchés par les otites moyennes aiguës (OMA). L’antibiothérapie n’est pas systématique.

J'EXPLIQUE

• Avant l’âge de 2 ans, 3 enfants sur 4 ont fait au moins une OMA, et 1 sur 3 au moins 3 épisodes. Elles restent courantes jusqu’à 6-7 ans.

• L’évolution se fait en deux phases : une phase initiale congestive, suivie dans 10 % des cas environ d’une phase de suppuration (collectée ou perforée). Seules les OMA purulentes (OMAP) doivent être traitées par antibiotiques. La trompe d’Eustache permet le drainage physiologique du mucus de l’oreille moyenne vers le rhinopharynx. Une agression virale entraîne la disparition du mouvement mucociliaire qui contribue à l’adhésion des bactéries et à l’apparition d’une inflammation entraînant la fermeture de la trompe, favorisant ainsi la prolifération bactérienne dans l’oreille moyenne.

• Les enfants sont plus prédisposés que les adultes pour différentes raisons :

- anatomique : leurs trompes d’Eustache sont plus courtes, plus horizontales (jusqu’à l’âge de 6-7 ans) et moins fonctionnelles. Elles sont aussi plus souvent obstruées par des végétations adénoïdes hypertrophiées par les infections à répétition (la « maladie d’adaptation »).

- environnementale : les nourrissons sont plus exposés aux infections rhinopharyngées du fait de la fréquentation des crèches, du tabagisme passif, de la prise du biberon en position couchée et, après l’âge d’un an, de l’utilisation des tétines.

- immunitaire : les taux d’IgA des nourrissons à l’âge de 6 mois sont en moyenne 10 fois moindres que ceux des adultes. L’absence d’allaitement maternel est un facteur de risque d’OMA.

J'INFORME

• Le diagnostic d’OMAP repose sur l’existence de signes fonctionnels et généraux, une inflammation tympanique et un épanchement rétrotympanique provoquant un bombement plus ou moins marqué.

• L’examen des tympans est la clé de voûte du diagnostic mais l’examen est parfois difficile : petit calibre des CAE souvent encombrés de cérumen ; orientation particulière du tympan ; agitation de l’enfant. La visualisation d’au moins 75 % de la surface du tympan est nécessaire. Avant 2 ans, devant des symptômes évocateurs, la visualisation des tympans est nécessaire et le recours à l’ORL doit être envisagé. L’antibiothérapie à l’aveugle est proscrite.

• L’avènement des antibiotiques a fortement réduit les complications et la mortalité liées aux OMA. Néanmoins, la majorité guérit spontanément. Certains pays réservent les antibiotiques aux nourrissons de moins de 6 mois, ou à ceux dont les symptômes persistent plus de 48h. Finale-ment, moins de 40% des enfants hollandais reçoivent des antibiotiques (contre 90 % des petits Français).

• La SPILF et le GPIP recommandent de traiter d’emblée par antibiotique les OMAP des moins de 2 ans. En effet, c'est avant cet âge que le risque de complications graves (bactériémies, méningites, mastoïdites) est le plus important.

• Après 2 ans, les antibiotiques sont justifiés d’emblée devant la triade : otalgie + fièvre élevée + bombement tympanique ; si l’otalgie et la fièvre sont modérées, l’abstention thérapeutique et la surveillance (48-72h) sont recommandées. • Quand elle est prescrite, l’antibiothérapie réduit la durée et l’intensité des symptômes et augmente le taux d’enfants guéris.

JE PRESCRIS

• Si une antibiothérapie est nécessaire, on choisira en 1re intention l’amoxicilline à 80-90 mg/kg/j (8-10 jours avant 2 ans ou 5 jours après 2 ans). • Les antalgiques sont prioritaires. Le paracétamol doit être prescrit en priorité. L’ibuprofène a une efficacité plus marquée sur la douleur et doit être prescrit en cas de douleurs intenses ou d’échec du paracétamol. Les autres AINS ne sont pas recommandés, de même que les corticoïdes.

• La codéine pédiatrique n’est plus disponible. Le tramadol ne peut être prescrit qu’après 3 ans.

• L’efficacité des anesthésiques locaux est limitée. Leurs indications sont l’otite moyenne congestive, l’otite phlycténulaire et l’otite baro-traumatique (à partir de 1 an).

J'ALERTE

• Une perforation tympanique peut survenir quelques heures après les premiers symptômes d’OMA, voire être inaugurale, et ne doit pas être considérée comme le résultat d’un retard au diagnostic ou au traitement.

• Le pneumocoque cause 30 % des OMA. La vaccination anti-pneumococcique a diminué la fréquence des OMA de 10 à 30 % et a fait disparaître les sérotypes contenus dans le vaccin.

• Après traitement, un épanchement rétrotympanique asymptomatique peut persister plusieurs semaines.

• À partir de 3 épisodes d’OMA en 6 mois ou 4 épisodes/an, on parle d’infection récidivante, justifiant un bilan étiologique (recherche d’une carence martiale notamment).

JE RENVOIE SUR LE WEB

http://www.ameli-sante.fr/otite-moyenne-aigue-de-lenfant/definition- otite-moyenne-aigue.html

Dr Julie Van Den Broucke (médecin généraliste), sous la direction scientifique du Pr Robert Cohen (service d’infectiologie pédiatrique, CHI de Créteil)