LE SUIVI D'UN PATIENT PORTEUR D'UN PACEMAKER

Plus de 60 000 stimulateurs cardiaques sont implantés chaque année en France. Tous les médecins généralistes rencontrent dans leur pratique des patients implantés de stimulateurs cardiaques.

Les stimulateurs cardiaques peuvent être simple chambre, c'est-à-dire reliés à une seule sonde, localisée habituellement au niveau de l’oreillette droite ou du ventricule droit.

Un stimulateur cardiaque peut être double chambre. Il est alors relié le plus souvent à une sonde atriale et à une sonde ventriculaire droites.

Un stimulateur cardiaque peut être triple chambre. Il est alors, habituellement, relié d’une part à une sonde atriale et ventriculaire droite, et d’autre part, à une sonde ventriculaire gauche, qui est habituellement localisée dans une veine coronaire latérale gauche. L’introduction de cette sonde se fait de manière percutanée, par l’intermédiaire du réseau veineux coronaire, qui se jette dans l’oreillette droite.

Vous avez entendu parler de mode VVI, DDD… et maintenant de modes plus complexes, tels que le mode AAIsafeR ou le mode DDD-MVP.

Une nomenclature internationale existe pour les codes utilisés en programmation usuelle (Tableau 1).

Dans cette nomenclature, la première lettre correspond à la cavité stimulée (A pour l’oreillette, V pour le ventricule, D pour double cavité). La seconde lettre correspond à la cavité écoutée (A pour l’oreillette, V pour le ventricule, D pour double cavité). La troisième lettre correspond au mode de réponse du stimulateur (I pour inhibition en cas de détection, T pour mode Trigger pour mode déclenché, D pour double c'est-à-dire comprenant les deux premières réponses. La quatrième lettre correspond à la présence ou pas d’un asservissement (R en cas d’asservissement activé).

A noter que le type de stimulateur ne correspond pas obligatoirement à une programmation. Ainsi, si un stimulateur cardiaque double chambre est le plus souvent programmé en DDD, il peut l’être parfois en VVI ou AAI.

Un stimulateur cardiaque asservi est un stimulateur cardiaque dont la fréquence s’accélère à l’effort. L’accélération de la fréquence à l’effort est liée à des capteurs présents dans la prothèse tels que des quartzs piézoélectriques (dits accéléromètres) qui détectent l’importance des vibrations induites par l’effort. Les capteurs peuvent être aussi des capteurs de ventilation qui, en estimant les impédances transthoraciques, peuvent monitorer la ventilation. Des capteurs hémodynamiques existent également. La combinaison de plusieurs capteurs semble être la meilleure solution.

Un stimulateur cardiaque asservi est un stimulateur cardiaque dont la fréquence s’accélère à l’effort. L’accélération de la fréquence à l’effort est liée à des capteurs présents dans la prothèse tels que des quartzs piézoélectriques (dits accéléromètres) qui détectent l’importance des vibrations induites par l’effort. Les capteurs peuvent être aussi des capteurs de ventilation qui, en estimant les impédances transthoraciques, peuvent monitorer la ventilation. Des capteurs hémodynamiques existent également. La combinaison de plusieurs capteurs semble être la meilleure solution.

Les stimulateurs cardiaques conventionnels, simple ou double chambre, sont utilisés pour traiter les épisodes ?de bradycardie (dysfonction sinusale, bloc auriculo-ventriculaire, bradyarythmie) symptomatiques (malaise, syncope, dyspnée).

En revanche, les stimulateurs cardiaques triple chambre (appelés aussi multisites ou également biventriculaires car ils stimulent les ventricules droit et gauche) sont indiqués pour obtenir une resynchronisation des deux ventricules. Ces stimulateurs ont donc des indications à part, pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire.

Ils sont indiqués pour traiter les patients remplissant les critères indiqués dans l’encadré E1.

Peu d’interférences affectent le fonctionnement d’un stimulateur cardiaque dans la vie courante. Cependant, certains appareils par le bais des interférences électromagnétiques dont ils sont responsables peuvent entraîner une inhibition du pacemaker, voire une déprogrammation, aux effets potentiellement délétères essentiellement chez le patient dépendant de son stimulateur cardiaque.

Nous sommes, ainsi, interrogés par le patient quant aux interférences de nombreux sources rencontrées dans la vie courante.

– Four à micro-ondes : aucune interférence significative n’a été notée.

– Plaques chauffantes, plaques halogènes, plaques à induction. Les seules qui nécessitent une précaution sont les plaques à induction. Celles-ci génèrent une interférence électromagnétique significative qui nécessite que le patient soit à un mètre de la source.

– Téléphone portable, lecteur MP3. Les interférences générées par ces appareils sont faibles. Il est conseillé au patient de ne pas mettre ces appareils au contact de la loge de stimulateur et notamment pas dans la poche de chemise ou veste qui est en contact.

– Les portiques des aéroports : le risque lié au passage d’un patient dans un portique d’aéroport est faible car le patient n’y passe le plus souvent qu’une fraction de seconde. Cependant, le patient est détenteur d’une carte internationale de porteur de stimulateur, qui permet au personnel aéroportuaire de ne pas le faire passer dans le portique.

– Les portiques antivols des magasins : ils génèrent des interférences plus faibles, qui peuvent être négligées dans la vie courante. Il est conseillé au patient de passer ces portiques mais de ne pas rester à l’arrêt de manière prolongée en regard d’un de ces portiques.

Le milieu médical expose au plus grand nombre d’interférences.

– En cas de chirurgie, l’utilisation du bistouri électrique peut entraîner une inhibition du stimulateur cardiaque. Tout patient porteur d’un stimulateur cardiaque doit être signalé au chirurgien et à l’anesthésiste. L’utilisation du bistouri électrique est déconseillée. Cependant, si celui-ci est utilisé, un certain nombre de précautions sont nécessaires (encadré E2).

– A propos de l’IRM. L’IRM est classiquement contre-indiquée chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques. Cependant, il est maintenant possible de réaliser cet examen, chez des patients appareillés, sous réserve que l’indication soit formelle et qu’un certain nombre de précautions soient prises (encadré E3). A noter que des stimulateurs et des sondes endocavitaires spécifiquement compatibles avec l’IRM sont en cours d’évaluation et devraient être prochainement disponibles.

– A propos de la radiothérapie. Les accélérateurs de particules génèrent des interférences électromagnétiques proches de celles de l’IRM. S’il n’est pas question de contre-indiquer la réalisation de la radiothérapie pour une raison vitale, telle que le traitement d’un cancer, des précautions sont, toutefois, nécessaires. La première consiste à éviter de délivrer les rayons en regard de la loge du stimulateur. La deuxième consiste à protéger l’aire de pose du stimulateur par des caches plombés. Il sera nécessaire de scoper le patient au cours de la séance. Une interrogation de la prothèse avant et après la séance est parfois nécessaire. Si un patient implanté doit avoir une radiothérapie, le centre de suivi doit systématiquement être contacté afin de prévoir la radiothérapie dans les meilleures conditions.

Le suivi est avant tout clinique, et comprendra la recherche de symptômes d’alertes (cf. Questions diverses). Les signes infectieux locaux et généraux sont également traqués.

Le test à l’aimant, en délivrant une stimulation asynchrone permettra de réaliser un contrôle « simple » de la prothèse (figure 1 démasquant un défaut de capture ventriculaire).

Le contrôle au centre de suivi reste nécessaire. Sa fréquence minimale recommandée par les sociétés savantes est d’une fois par an pour les stimulateurs simple chambre et d’une fois tous les six mois pour les stimulateurs double ou triple chambre. Ces contrôles sont réalisés par des ordinateurs dédiés par marque, appelés programmateurs.

A noter ces dernières années, la possibilité de suivre à distance certains stimulateurs cardiaques, grâce à la télémédecine. Cela est rendu possible grâce à un boîtier (le plus souvent équipé en GSM) qui est mis à disposition du patient et qui permet de transmettre au médecin, quotidiennement des informations quant au fonctionnement de la prothèse et à l’état rythmique du patient. Ce mode de suivi est actuellement appelé par le terme générique « télécardiologie » (figure 2).

Une fièvre (ou un syndrome infectieux) inexpliquée chez un patient porteur d’un stimulateur cardiaque ne doit pas conduire à la prescription d’antibiotiques à l’aveugle et doit faire suspecter une infection de pacemaker et sa complication principale : l’endocardite infectieuse.

De même, devant une cicatrice suspecte, le patient sera réadressé à son centre de suivi. Des antibiotiques, dans ce cas également, ne doivent pas être prescrits à l’aveugle.

En cas de récidive de malaise ou de syncope chez un patient implanté, la réalisation d’un ECG est indispensable. Un contrôle du stimulateur dans le centre de suivi est également conseillé.

Les patients présentent rarement des symptômes locaux tels que des douleurs du bras ou de l’épaule, du côté implanté. Ces symptômes peuvent être d’origine arti-culaire. Une thrombose de la veine sous-clavière est également possible. Elle sera suspectée notamment en cas de circulation veineuse collatérale ou d’œdème unilatéral. Elle sera confirmée par le Doppler.

Le stimulateur cardiaque est une thérapeutique antibradycardique. Il ne permet pas (pour la majorité des prothèses) de réguler les fréquences cardiaques rapides. La pose d’un stimulateur cardiaque ne dispense donc pas de la prescription d’antiarythmiques, si ceux-ci sont nécessaires pour traiter des troubles du rythme à l’étage atrial ou ventriculaire.

La durée de vie usuelle d’un stimulateur cardiaque conventionnel est de six à huit ans. En cas d’usure, le changement consiste en le remplacement de la prothèse, sans le plus souvent toucher aux sondes, qui sont reconnectées au nouveau pacemaker.

Le stimulateur est réglé avec un rythme minimal (habituellement entre 50 et 60 bpm). Si le rythme spontané est supérieur à la fréquence minimale, aucune stimulation ne sera délivrée. On ne retrouvera pas alors de spikes sur l’ECG. Il est cependant possible de tester de manière simple le fonctionnement du stimulateur cardiaque, en appliquant un aimant sur la loge du stimulateur cardiaque. L’application d’un aimant sur la loge du stimulateur entraînera une stimulation asynchrone à une fréquence élevée (entre 85 et 100 bpm suivant la marque, si la pile ne présente pas de signes d’usure. La stimulation se fera à des fréquences moindres en cas d’usure de la pile).

Oui, la présence d’un stimulateur cardiaque ne modifie pas le fonctionnement des tensiomètres électroniques, qui ne sont pas contre-indiquée. La fréquence cardiaque indiquée par ces appareils est donc fiable (sous réserve des conditions de mesure). On retiendra, là aussi, que le patient peut tout à fait avoir une fréquence spontanée supérieure à la fréquence programmée, mais il ne pourra en aucune manière avoir une fréquence inférieure, à celle-ci.