Repère patient

La dysfonction érectile

Publié le 20/06/2014

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La compréhension par un homme atteint d’une dysfonction érectile des mécanismes et des origines de son symptôme, son implication dans le choix des traitements possibles sont essentielles. Aborder ce sujet en consultation permettrait souvent d’améliorer la qualité de vie des patients.

J’EXPLIQUE

• Le pénis est constitué de trois corps érectiles, les deux corps caverneux, pairs et symétriques et le corps spongieux, composés de cellules musculaires lisses (leur relaxation n’est pas volontaire) qui circonscrivent des espaces vasculaires qui se remplissent de sang lors de l’excitation sexuelle. L’érection est un phénomène avant tout vasculaire.

• La dysfonction érectile (DE) est définie par l'incapacité récurrente ou permanente, pendant au minimum trois mois, d'obtenir en situation de stimulation sexuelle une érection permettant un rapport avec pénétration satisfaisant. La DE est fréquente, sa prévalence augmente avec l’âge, un homme sur trois après 55 ans est concerné, 75 % après 70 ans. Elle peut être à l’origine d’une réelle souffrance avec un sentiment de dévalorisation.

• Médecins comme patients ont des réticences à évoquer ce sujet. L’interrogatoire permet alors d’en préciser les caractéristiques : apparition brutale (en faveur d’une cause psychologique en dehors d’un contexte de iatrogénie chirurgicale) ou progressive, caractère permanent ou situationnel, persistance ou non d’érections nocturnes ou matinales… Il ne s’agit pas seulement de la sexualité, un homme qui vieillit et qui voit apparaître des symptômes de DE doit consulter, même s'il n'en souffre pas, ce peut être le symptôme d'une autre maladie essentiellement cardio-vasculaire (CV). L’érection doit être considérée comme une sentinelle de la santé CV, en présence de facteurs de risque associés, un bilan CV s’impose.

• Les origines d’une DE sont très variables, chaque cas est particulier et après 50 ans, les co-morbidités sont fréquentes diabète, HTA, coronaropathie, tabagisme, dyslipidémie, surcharge pondérale, affection neurologique, trouble anxio-dépressif, parfois une iatrogénie (diurétique thiazidique, psychotropes en général et antidépresseurs en particulier…). En cas de diminution de la libido, un dosage de testostéronémie biodisponible est utile. Aucune autre exploration n’est nécessaire en première intention.

JE PRESCRIS.

• Les conseils, en particulier contre la sédentarité et le tabagisme, sont nécessaires. Pour les patients soumis à des facteurs de risque CV, un simple changement d'hygiène de vie lié à la prévention du risque cardiovasculaire peut parfois permettre d'améliorer spontanément la fonction érectile.

• Le traitement est prescrit uniquement face à une souffrance exprimée ; tous les patients ne souffrent pas de leur DE et tous ne souhaitent pas être traités. Ce qui importe, c’est ce qui convient au couple, il est possible d'avoir une sexualité épanouie sans rapport sexuel avec pénétration.

• Un traitement oral facilitateur de l'érection pour ceux qui le désirent. Ce sont tous des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5), médicaments à portée CV qui préviennent les conséquences d'un défaut de fonctionnement des cellules endothéliales des corps caverneux.

• Ils ne doivent pas être prescrits aux patients incapables de faire l'effort physique (marcher 20 mn en terrain plat, monter trois étages sans s’arrêter) correspondant à un rapport sexuel avec pénétration et à ceux qui reçoivent un traitement à base de dérivés nitrés. Bien tolérés, les IPDE5 permettent, sous condition d’une stimulation sexuelle, de restituer une érection satisfaisante dans environ 70 % des cas. Non remboursés, de nombreux patients renoncent au traitement.

• 4 molécules sont actuellement disponibles (sidénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil) à prendre à la demande ou en prise quotidienne pour le tadalafil (dose faible). Leur délai d’action (environ 60 mn pour le sildénafil et le vardénafil,

120 mn pour le tadalafil, 30 mn pour l’avanafil) et leur durée d’action (36 heures pour le tadalafil, plus courte pour les autres) varient. Le choix tient compte des préférences du sujet.

• Pour les patients ne répondant pas à ces molécules ou présentant une contre-indication, sont proposées des injections dans les corps caverneux d’un inducteur de l’érection, l’alprostadil ou prostaglandine E1. Non douloureuses, elles sont remboursées dans certaines indications (avec un formulaire de médicaments d’exception). L'utilisation d'une pompe pénienne peut aussi être envisagée mais son acceptabilité par le couple est moindre.