Les indications de la contention/compression veineuse sont aujourd'hui de plus en plus précises. Les caractéristiques techniques et le choix des produits proposés se sont améliorés. La prescription peut ainsi être adaptée aux besoins particuliers de chaque patient. Il faut savoir distinguer contention et compression, ces deux termes étant souvent utilisés l'un pour l'autre (encadré 1).
LES PRODUITS DISPONIBLES
On distingue les orthèses de compression (chaussettes, bas, collants) et les bandes de contention ou de compression. Les règles de leur fabrication sont précises et conditionnent en France leur remboursement par l'assurance maladie.
La force de la compression doit être dégressive depuis la cheville jusqu'en haut du membre. Pour les orthèses, seul un talon tricoté permet un positionnement précis. Le pied doit être le moins compressif possible. Il existe plusieurs classes de compression, de I à IV (encadré 2).
Par ailleurs, il convient de tenir compte des variations de pression selon que les zones soumises à la compression sont convexes ou concaves. En effet, la pression exercée par un textile élastique sur un point anatomique précis dépend non seulement de la tension du tissu, mais également du rayon de courbure de la surface considérée (loi de Laplace). Ainsi, plus le rayon de courbure est petit, comme c'est le cas au niveau des saillies constituées par le tendon d'Achille ou les crêtes tibiales, plus la pression imprimée par le tissu élastique est forte. A l'inverse, les régions concaves telles que les zones sous et rétro-malléolaires subissent, pour le même degré d'étirement du textile, une pression faible ou nulle (1). Des rembourrages en mousse sont disponibles, afin de modifier le rayon de courbure initial et permettre par exemple d'augmenter la pression locale en regard d'un ulcère de jambe.
Les orthèses (2)
• les chaussettes ou bas jarret :
- la plupart des modèles français sont à "pied fermé", la compression étant très faible au niveau des orteils ; les modèles "pied ouvert" ne sont pas nécessairement plus confortables ;
- privilégier les modèles avec un talon renforcé anti-usure et une zone au niveau du genou qui ne fasse pas garrot.
• les bas cuisse :
- les modèles simples nécessitent un système de fixation (porte-jarretelles ou ceinture de maintien) ;
- les modèles autofixants comportent une bande de silicone à l'extrémité supérieure ;
- autorisent une compression unilatérale.
• les collants :
- délivrent une compression bilatérale ; progrès récents concernant le tricotage de la culotte, notamment pour les sujets obèses ou en surpoids ;
- la force de compression étant dégressive depuis la cheville vers la cuisse, la pression appliquée au niveau du tiers supérieur de la cuisse et de la culotte est faible.
• les hémi-collants :
- de moins en moins utilisés ;
- comportent une seule jambe et une demi-culotte, plus une ceinture pour les maintenir en place.
• les bas anti-thrombose :
- utilisés pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde dans certaines situations à risque (alitement prolongé) ;
- pression à la cheville basse (les pressions veineuses en décubitus ne nécessitent pas une compression élevée), pied ouvert pour la surveillance de la peau ;
- mais efficacité souvent insuffisante pour un patient qui déambule.
• la compression tubulaire dégressive (type Tubulcus?):
- indication spécifique dans l'ulcère veineux de jambe : évite les inconvénients liés aux bandes, glissement, plis, garrots, pression approximative, pose opérateur dépendante.
• le collant maternité :
- forme de la culotte adaptée aux modifications morphologiques de la grossesse ;
- compression identique à celle d'un collant classique.
Les bandes (2)
-› Les bandes de contention ou de compression peuvent être non élastiques (contention pure) ou élastiques, et dans ce dernier cas, uni-sens (fibres élastiques dans le sens de la longueur du tricot ou du tissage) ou bi-sens (fibres élastiques dans le sens de la longueur et de la largeur). La manipulation des bandes bi-sens est plus aisée, car elles s'adaptent bien aux zones convexes.
-› Les classes de compression n'existent pas pour les bandes. En pratique, la force de compression, qui dépend de l'étirement qu'on imprime à la bande (l'étirement détermine la force de rappel des fibres élastiques), varie selon la technique de pose. Il existe des bandes peu élastiques, à étirement court, inférieur à 120 % de la taille initiale, et celles, élastiques, à étirement long, supérieur à 120 % de la taille initiale (HAS, réf 3). Il est possible de superposer plusieurs bandes (bandages multicouches) : dans ce cas, les forces s'ajoutent. La compression obtenue étant très opérateur dépendante, un apprentissage est nécessaire pour parvenir à poser correctement les bandes, afin d'éviter la constitution d'une ischémie.
-› Par ailleurs, les bandes peuvent être sèches, adhésives, cohésives.
• Les bandes sèches, lavables et réutilisables, sont d'utilisation très courante. Certaines sont étalonnées au moyen d'un motif géométrique permettant à l'utilisateur d'optimiser l'étirement de la bande lors de la pose (type Biflex +?). La dernière spire est maintenue par un système de fixation.
• Les bandes adhésives, une fois posées, sont peu ou pas extensibles et se comportent comme des bandes non élastiques. Celles à l'oxyde de zinc (type Elastoplast?) sont très adhésives et se présentent enroulées avec un film protecteur papier ou plastique. Elles ne doivent pas être posées directement sur la peau (protection des téguments). Celles à colle acrylique (type Veinopress A2?), présentées sans film protecteur, peuvent être posées sur la peau et laissées en place plus d'une semaine.
• Les bandes cohésives (type Coheban?) adhèrent sur elles-mêmes sans coller à la peau. Défroissables et réajustables, elles sont faciles à poser et ne glissent pas sur le membre lors de la marche. Attention au risque de sensibilisation au latex.
LES PRINCIPALES INDICATIONS
La contention/compression peut être utilisée seule ou associée à d'autres traitements (pharmacologiques, chirurgicaux). Les contre-indications sont peu nombreuses : AOMI stade III et IV, micro-angiopathie diabétique évoluée, neuropathie périphérique, phlébite septique, insuffisance cardiaque décompensée, allergie vraie au latex (2).
Insuffisance veineuse chronique
-› Les anomalies liées à cette pathologie sont classées selon la classification CEAP, où le C désigne les manifestations cliniques, E l'étiologie (congénitale, primaire ou secondaire), A l'anatomie (veines superficielles, profondes ou perforantes), et P le mécanisme physiopathologique (reflux, obstruction, association des 2 mécanismes, absence d'anomalie à l'échodoppler). La classification clinique (C) va de 0 à 6, et l'on ajoute un "a" pour "asymptomatique" et un "s" pour "symptomatique".
-› Différents degrés de compression sont proposés selon les cas :
• Classes C0,s (pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse, mais présence de symptômes : jambes lourdes, douleur, inconfort) et C1,s (présence de télangiectasies ou de veines réticulaires) : les bas de classe I permettent d'améliorer la qualité de vie ; mais il reste à démontrer une éventuelle action préventive sur la progression de l'insuffisance veineuse (2).
• C2,a (varices asymptomatiques) : on recommande en pratique une compression de classe II. Les bas de classe I sont également utilisés, de même que les bandes.
• C2,s (varices symptomatiques) : bas de classe I à III, bandes (2).
• C3 (œdème veineux) : une compression à faible pression peut suffire en cas d'œdème orthostatique, mais il faut une pression supérieure en cas de maladie veineuse chronique (2). Les classes de compression I à III sont employées.
• C4A (troubles trophiques réversibles : pigmentation ou dermite ocre, eczéma) et C4B (troubles trophiques irréversibles ou partiellement réversibles : hypodermite scléreuse, atrophie blanche) : selon les cas, la compression (II à III) permet la disparition de l'eczéma et de la dermite ocre, l'atténuation de l'hypodermite scléreuse, et le soulagement des symptômes (2).
• C5 (altérations cutanées correspondant à la classe C4 + ulcère cicatrisé) et C6 (ulcère évolutif) : voir paragraphe suivant.
Ulcère de jambe
Cette pathologie a fait l'objet de recommandations de la HAS (3), dans lesquelles le traitement par compression est associé aux autres modalités thérapeutiques.
-› Après cicatrisation d'un l'ulcère veineux (classe C5 de la CEAP), le port d'une compression au plus haut niveau toléré par le patient (au minimum › 20 mmHg à la cheville, idéalement entre 30 et 40 mmHg) est recommandé, notamment lorsque la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle n'est pas indiquée ou est refusée. La pose d'une compression forte étant souvent difficile chez les sujets âgés, il est possible de superposer les moyens de compression. Ainsi, dans une indication de bas de classe III, on peut mettre en place un bas de classe I puis en superposition un bas de classe II.
-› En cas d'ulcère veineux évolutif (C6) ou à prédominance veineuse avec un index de pression systolique entre 0,8 et 1,3 (IPS : pression systolique à la cheville / pression systolique brachiale), une compression à haut niveau de pression est recommandée pour favoriser la cicatrisation. Il faut ainsi obtenir une pression comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville (la HAS définit le haut niveau de pression par une valeur supérieure à 30 mmHg à la cheville lors de la pose). L'effet recherché peut être obtenue grâce à l'utilisation de bas ou de bandes (favoriser les bandages multicouches). La compression peut être appliquée, soit du lever au coucher, soit 24 h / 24. Dans ce cas, il faut préférer les bandes à étirement court (contention) du fait de la possibilité d’une mauvaise tolérance nocturne des bandes à étirement long (compression). Si l'observance est mauvaise, on peut tenter de l'améliorer en superposant plusieurs bandes à faible niveau de compression.
Non mentionnée dans le texte de la HAS, "la compression tubulaire représente quant à elle un moyen et une méthode de compression très confortable pour le patient comparée aux bandages, tout en respectant les recommandations de pression de l'agence. Elle est de plus très facile à poser sans influence de l’opérateur", précise le Dr Gardon-Mollard.
-› En présence d'un ulcère mixte à prédominance veineuse (ulcère de mécanisme préférentiellement veineux, mais s’accompagnant d’une AOMI modérée n’expliquant pas à elle seule la présence de l’ulcère), la compression doit être adaptée afin de ne pas aggraver l'AOMI. En cas d’IPS < 0,8 ou › 1,3, la HAS recommande de diminuer le niveau de pression en dessous de 30 mmHg, en privilégiant les compressions à étirement court (pression faible au repos) ; de surveiller le patient ; de l'informer de la nécessité de retirer la compression en cas d’aggravation des douleurs ; de s’assurer qu'il peut retirer la compression par lui-même.
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
-› L'Afssaps a édité en décembre 2009 des recommandations sur la prévention et le traitement de la METV en médecine (4 ; 5). Globalement, les chaussettes et bas élastiques dites anti-thrombose sont considérés comme efficaces en prévention de la MTEV chez les patients alités ou hospitalisés en médecine ou en chirurgie, en complément de la prophylaxie héparinique dans la plupart des cas. Ils sont utilisés seuls en cas de contre-indication aux anticoagulants ou dans le cadre d’un faible risque de MTEV. Le niveau de pression à la cheville se situe généralement entre 10 et 20 mmHg. De nombreuses équipes préconisent la chaussette plutôt que le bas cuisse, souvent mal adapté à la morphologie du membre inférieur du patient. Les chaussettes de compression veineuse élastique de classe II française à guipage coton ou fil d’écosse apparaît en pratique comme la meilleure option.
-› L'Afssaps distingue plusieurs situations.
• Prévention de la METV en cas d'affections médicales aiguës : concerne les patients de plus de 40 ans hospitalisés plus de 3 jours pour une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë ou une infection sévère, une affection rhumatologique inflammatoire aiguë, une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associées à un facteur de risque de MTEV (âge › 75 ans, cancer, antécédent thrombo-embolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif). En association au traitement préventif par héparine ou par fondaparinux, ou a fortiori si le traitement médicamenteux est contre-indiqué, une prophylaxie par compression veineuse élastique (classe II française, 15 à 20 mmHg à la cheville) est suggérée dans tous les cas pour une durée de 7 à 14 jours.
• Même indication de la compression veineuse pour la prévention de la MTEV en cas d'AVC ischémique, en association au traitement médicamenteux.
• En cas d’hémorragie intracrânienne, la prévention de la MTEV est assurée en 1ère intention par un dispositif de compression pneumatique intermittente. Si celui-ci n'est pas disponible, une compression veineuse est recommandée.
• En cas de thrombose veineuse profonde proximale (TVP) constituée, outre le traitement héparinique, la compression veineuse a plusieurs buts. Sur le très court terme, antalgie et réduction d’une grosse jambe en cas de signes locaux (bandage au début, puis bas ou chaussette) ; sur le long terme, prévention du syndrome post-thrombotique. Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe III française) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP (pression nécessaire pour réduire de 50 % l'incidence du syndrome post-thrombotique) et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes), en association au lever précoce et à la mobilisation.
• S'il s'agit d'une TVP distale, et malgré l'absence de données spécifiques, l'Afssaps recommande le port de chaussettes de compression délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe III), dans les mêmes conditions et pour la même durée que dans le cas précédent, dès lors qu’il s’agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires.
• En cas de thrombose veineuse superficielle, la prescription d’une compression veineuse, de préférence par bandage (élastique ou inélastique), est recommandée à la phase aiguë en l’absence de contre-indication. L'objectif est triple : effet antalgique, prévention de l’extension de la thrombose, prévention de la TVP.
Autres indications
Après chirurgie des varices, la compression veineuse est très largement utilisée, selon des modalités différentes selon les écoles. Après sclérothérapie, les pratiques varient selon les opérateurs. On utilise généralement la classe II.
En cas de lymphœdème, la compression par bandage bas ou manchon est associée aux autres techniques (pressothérapie, drainage), mais avec des protocoles spécifiques sortant de l’usage courant de la compression veineuse élastique.
En 5 points
Obésité : suivi d’un patient sous aGLP-1
Cas clinique
La fasciite nécrosante
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La périménopause
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