FRACTURE DU 5e MÉTATARSIEN

Martine, 56 ans, consulte car depuis quelques jours, elle présente une douleur au niveau du pied droit. Cette patiente, qui vit dans un foyer, est régulièrement consultée par des confrères en raison d’une bronchite chronique sévère et d’un alcoolisme important. Une des responsables du centre nous a adressé cette résidente car, suite à une chute peu importante, elle avait noté une claudication importante chez elle. Cliniquement, nous objectivons une douleur exquise au niveau du 5e métatarsien, et l’existence d’un œdème au niveau de la face externe du pied droit. Compte tenu des éléments recueillis lors de l’interrogatoire et de ceux provenant de notre examen clinique, nous demandons en urgence un rendez-vous de radiographie du pied droit. Cet examen permet d’objectiver une fracture diaphysaire non déplacée au niveau du 5e métatarsien.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE FRACTURE
Parmi les différentes fractures des métatarsiens, l’incidence est la plus importante pour le 5e métatarsien. On décrit classiquement trois types de fracture situés au niveau de la partie proximale du métatarsien :
La fracture par avulsion ou fracture de pseudo-Jones
Dans ce cas, la zone concernée est la tubérosité du métatarsien (base). Cette fracture est objectivée le plus souvent chez les jeunes athlètes, mais aussi les « sportifs du dimanche » plus âgés. Ce type de fracture survient au cours d’une torsion du pied lors d’un déplacement (cas du danseur) ou à la suite d’une chute dans un trou ou dans un escalier. On observe un arrachement d’un fragment osseux en raison d’une traction importante du tendon peroneus brevis.
La fracture de Jones
Elle concerne la jonction entre la métaphyse et la diaphyse osseuse. Il s’agit le plus souvent d’une fracture faisant suite à des efforts de marche ou de course prolongée du fait de réceptions brutales et fréquentes sur les pieds (cas du marathonien).
À noter qu'il est possible de mettre en évidence une déformation du pied qui peut être inductrice d’une fragilité plus importante à ce niveau (cas du pied creux) et induire alors secondairement une fracture.
La fracture de fatigue
Elle concerne généralement la diaphyse proximale du 5e métatarsien. Elle fait suite à des efforts de marche répétés à l’origine d’une fragilisation osseuse, liée à des impacts répétés au niveau du métatarsien.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC
La douleur est le signe cardinal observé dans ce type de fracture. Cette douleur est le plus souvent brutale, suite au traumatisme initial. Cependant, elle peut avoir un caractère plus insidieux dans le cas d’une fracture de fatigue car, avant la présence de la fracture, il existe une fissure qui est asymptomatique.
On observe parfois un œdème et généralement une douleur à la palpation du 5e métatarsien.
L’examen de choix pour identifier ces fractures est la radiographie du pied.
Dans certains cas (comme la fracture de fatigue), une dissociation radio-clinique peut être notée, et il est alors nécessaire de réaliser une IRM du pied pour authentifier l’existence d’une fracture (parfois très limitée) non visualisée sur les clichés radiographiques.

PRISE EN CHARGE
Pour les fractures non déplacées, une immobilisation avec une résine (botte plâtrée) durant 4 à 8 semaines peut être mise en place avec la prescription d’héparine de bas poids moléculaire pour éviter une thrombose.
Pour certains auteurs, il est plus logique, pour éviter une algodystrophie ou une atrophie musculaire, de conseiller une immobilisation simple en décharge avec des semelles rigides pour éviter une mobilité de la cheville.
Il est important de souligner que, pour les fractures de fatigue et de Jones, les risques de pseudarthrose sont importants (près de 30 % des cas) du fait d’une faible vascularisation de la zone fracturée, nécessitant un contrôle strict de la consolidation.
Un traitement chirurgical (ostéosynthèse intramédullaire) est une option choisie dès qu’une pseudarthrose est certaine, mais aussi en cas de fracture déplacée.
En parallèle, il est important de comprendre les raisons de la fragilité osseuse. Ainsi, une prescription d’ostéodensitométrie osseuse peut être effectuée pour rechercher une ostéoporose (risque majoré chez les patientes alcooliques et tabagiques).
De cette manière, un traitement anti-ostéoporotique peut être prescrit en complément du traitement orthopédique.

Dr Pierre Frances (médecin généraliste à Banyuls-sur-Mer), Aïda Tall (interne en médecine générale à Montpellier), Sophie-Camille Rambinaissing et Jules Cuquemelle (externes à Montpellier)