J’EXPLIQUE
• La douleur est un signal d’alarme permettant une réaction adaptée : il s’agit d’une douleur « nociceptive ». Elle peut aussi traduire une lésion du système nerveux : dans ce cas, on parle de douleur « neuropathique ».
• Ces douleurs peuvent être aiguës lorsqu’elles évoluent depuis moins de 3 mois, ou chroniques au-delà.
• La description de la douleur est difficile et il est nécessaire d’évaluer son intensité par une échelle : verbale simple (« légère », « modérée », « intense », « très intense »), visuelle analogique ou numérique simple (de 0 à 10). Cela constitue une référence pour vérifier l’efficacité des traitements.
• Les antalgiques sont classés en 3 paliers de puissance : 1 (paracétamol, anti-inflammatoires, néfopam), 2 (opioïdes faibles : codéine, tramadol) et 3 (opioïdes forts).
J’INFORME
• La douleur aiguë est utile au diagnostic étiologique, mais l’administration précoce d’antalgiques même puissants ne pénalise pas la démarche diagnostique. Il est souvent plus difficile de soulager une douleur déjà installée ; cela a particulièrement été étudié dans la migraine.
• En cas de douleur chronique, il ne faut pas attendre les pics douloureux pour traiter mais utiliser un traitement de fond à horaires réguliers, même si la douleur n’est pas réapparue, afin que l’effet antalgique soit continu. Si la douleur réapparaît, il faudra rajouter des interdoses.
• Le paracétamol est commercialisé sous de nombreuses spécialités et différentes galéniques. Son excellent rapport efficacité/tolérance en fait l’antalgique de première intention dans la grande majorité des douleurs ne requérant pas un opioïde.
• Les associations paracétamol-tramadol et paracétamol-codéine à doses fixes permettent de diminuer la dose de l’opioïde et le risque d’effet indésirable.
• Les principaux effets indésirables des opioïdes sont digestifs (constipation, nausées) et neurosensoriels (somnolence, vertiges, céphalées : 10% des patients sous tramadol). Des troubles pulmonaires (bronchospasme, dépression respiratoire) peuvent également survenir. Le tramadol expose à un risque de convulsions.
• La codéine est globalement mieux tolérée que le tramadol, mais de dernier est particulièrement adapté en cas de douleur mixte nociceptive et neuropathique.
• Chez la personne âgée, il est conseillé d’utiliser la dose minimale efficace et si besoin, d’augmenter progressivement la posologie ; d’éviter les présentations à libération prolongée.
• Les propriétés antalgiques de la codéine et du tramadol sont liées à leur transformation au niveau hépatique, mais 10-15 % de la population ne possède pas l’équipement enzymatique nécessaire (cytochrome P450 2D6) et ne répond pas aux antalgiques de niveau 2. De même, la fluoxétine ou la paroxétine inhibent puissamment le CYP2D6.
JE PRESCRIS
• Pour une douleur aiguë légère à modérée (EVA 0 à 4) : du paracétamol, à raison de 500 mg à 1 g par prise, à renouveler si besoin après 4h minimum. Parfois, la dose doit être augmentée jusqu’à 4 g/j. La posologie ne doit pas dépasser 3g/j (60 mg/kg/j) chez les adultes de moins de 50 kg, en cas d’atteinte hépatique, d'alcoolisme chronique, de malnutrition, de déshydratation, ou d’insuffisance rénale sévère, et chez le sujet âgé.
• Pour une douleur aiguë modérée à sévère (EVA 4 à 7) : un AINS à dose antalgique (ibuprofène 200mg, kétoprofène 25mg, naproxène 225 mg, fénoprofène, acide méfénamique), s’il existe un mécanisme inflammatoire, et en l’absence de contre-indication ; OU un traitement antalgique de palier II.
• Les AINS ne doivent être utilisés qu’en cure courte (< 5j). En cas de traitement sur plusieurs jours, il est conseillé de préférer un autre AINS que l’aspirine.
• Au cours de la grossesse : le paracétamol peut être utilisé de façon ponctuelle aux doses usuelles. Les AINS ne doivent jamais être prescrits après 24 SA. Si un antalgique de palier 2 est ponctuellement nécessaire, la codéine est préférable. La poudre d’opium est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement.
J’ALERTE
• Les traitements pris en automédication exposent au risque de surdosage, si les professionnels de santé n’en sont pas informés.
• Les opiacés, même à doses usuelles, augmentent le risque d’accidents de la route ou liés à l’utilisation de machines.
• En cas de migraines : il est recommandé d’éviter les opioïdes, seuls ou en association. En cas de crises fréquentes (›2/semaine), un traitement de fond est justifié, d’autant que la prise fréquente d’antalgiques peut être responsable de céphalées chroniques quotidiennes.
• En cas de régime désodé ou hyposodé, les comprimés effervescents sont déconseillés.
• Sous AVK, la prise de paracétamol à dose maximale pendant au moins 4 jours expose à un risque d'augmentation du risque hémorragique.
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