DMLA : penser à la rééducation de basse vision

Publié le 01/02/2013

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La DMLA est la principale cause de malvoyance chez les personnes âgées dans les pays industrialisés. Qu'il s'agisse d'une forme exsudative ou atrophique, les moyens non médicamenteux tiennent une place importante dans la prise en charge de ces patients, comme le soulignent les recommandations 2012 de la Haute Autorité de santé sur la DMLA (1) (voir Le Généraliste n°2629, p. 25).

› La rééducation de la basse vision est utile dès lors que le patient n'est plus en mesure d'exercer une activité donnée malgré la meilleure correction réfractive possible. Le principe est d'utiliser les champs récepteurs de contraste de luminance de la rétine non atteints par la DMLA (la maladie atteint les champs récepteurs centraux), tout en y associant un travail de restructuration cognitive. Le patient apprend d'une part à réaliser ses activités quotidiennes en se servant de sa rétine périphérique, au travers d’exercices correspondant à ses propres centres d’intérêt, et d'autre part à « pousser » la tache centrale sur le côté pour mieux distinguer les images. L'entraînement visuel sert également à tirer le meilleur parti des aides visuelles.

› Les deux principales indications de la rééducation de basse vision sont les stades non évolutifs de la DMLA exsudative et la DMLA atrophique pure. Idéalement, la prise en charge repose sur une équipe pluridisciplinaire dont la composition varie selon les spécificités du patient : ophtalmologiste, orthoptiste, opticien, médecin traitant, ergothérapeute (rééducateur en locomotion et en activité de vie journalière), psychiatre, psychologue, psychomotricien, travailleurs sociaux…).

› Après un bilan effectué par l'ophtalmologiste et complété par l'orthoptiste (acuité visuelle, champ visuel, sensibilité aux contrastes, étude de la vision fonctionnelle), un projet de rééducation est proposé au patient. Les exercices permettent de travailler sur la motricité oculaire, afin de rechercher et de mettre en place une nouvelle zone de fixation en dehors du scotome, ainsi que sur la discrimination et la coordination oculo-manuelle. Au terme de cet entraînement, des activités de lecture et d'écriture peuvent souvent être « récupérées ». Quant aux aides techniques (pupitre, papier ligné, publications en gros caractères, éclairage du domicile, filtres colorés teintés à l'extérieur, chapeau à larges bords) et optiques (loupes, verres de différentes puissances, systèmes électroniques), elles reposent sur les principes suivants : grossissement, contrôle de l’éclairage, utilisation des contrastes.

› Par ailleurs, il n’y a pas de données scientifiques, à ce jour, prouvant la relation entre l’exposition à la lumière du soleil et la DMLA avérée. En cas d’éblouissement, le port de verres teintés ou solaires est proposé.

› En revanche, il existe une association positive entre tabagisme et signes précoces de DMLA. On connaît également les effets indésirables du tabac sur la DMLA avancée. L'arrêt de l'intoxication tabagique est donc recommandé.