Sans entrer en détail dans les investigations utiles à la recherche d'une cause ou à la visualisation d'adénopathies profondes, trois principes méritent d'être soulignés :
› Avant d'engager une enquête paraclinique (voir E2), il faut savoir proposer une simple surveillance de trois semaines à un sujet jeune qui présente une adénopathie récente d'allure bénigne susceptible de régresser spontanément ou sous l'influence d'un traitement antibiotique.
Ce principe doit être assoupli par la connaissance de véritables lymphomes malins (Hogdkin en particulier) dont l'évolution initiale peut être variable, entrecoupée de poussées et d'involutions spontanées des adénopathies.
La cytoponction
› Une cytoponction préalable se justifie théoriquement d'emblée, soit pour affirmer rapidement la nature lymphatique de la masse et éventuellement fournir un dépistage immédiat d'un processus tumoral, soit pour ponctionner une collection purulente (mise en culture).
Sa rentabilité est haute en cas de métastase de cancer épithélial, car le constat de cellules d’origine non lymphoïde est facile.
Elle ne permet aucunement l'étude du tissu ganglionnaire (histologique).
›Deux limites de la ponction méritent d'être soulignées: d'une part la difficulté de l'analyse cytologique en microscopie optique qui explique que sa valeur soit « hautement dépendante de l'observateur »; d'autre part, sa fréquente négativité même en cas de pathologie maligne qui s'explique par la possibilité de nécrose du matériel ou le caractère focal des lésions.
La difficulté (voire l'impossibilité) inhérente à certains diagnostics cytologiques différentiels, entre hyperplasie bénigne et lymphome folliculaire par exemple, est un autre problème, en partie contourné par l’utilisation de l’immunophénotypage en cytométrie de flux, de l’immunocytochimie, de l’hybridation in situ ou de la PCR.
La ponction a donc l'intérêt de sa faisabilité et de sa rapidité d'interprétation. En pratique, même positive, elle est le plus souvent complétée par la biopsie chirurgicale (6).
La biopsie
› Toute adénopathie inexpliquée et durable plus d’un mois doit faire l'objet d'une biopsie chirurgicale à visée diagnostique.
Cette « règle d’or », même si elle peut être assouplie par la possibilité d’un diagnostic cytologique de bonne qualité après ponction, reste opérante en pratique clinique.
› Le chirurgien et le médecin doivent décider de l'exérèse complète du ganglion le plus volumineux dans une polyadénopathie.
On évitera dans la mesure du possible la biopsie d'un ganglion inguinal, en raison de la rentabilité inférieure de la biopsie dans cette zone et du risque de lymphoedème définitif du membre.
Rarement la biopsie peut s’accompagner de lésion nerveuse : adénopathies péri-parotidiennes et nerf facial, ganglions cervicaux postérieurs et nerf spinal accessoire.
› En cas de ganglions de taille égale, la biopsie s’effectue par ordre de préférence décroissante en situation sus-claviculaire, cervicale, axillaire, épitrochléenne et inguinale.
Le ganglion est destiné, selon une demande explicite du médecin, aux laboratoires d'anatomo-pathologie et de bactériologie.
Il est indispensable de mentionner au chirurgien qu'une partie doit être acheminée rapidement dans une compresse stérile imbibée de sérum physiologique pour congélation et l'autre partie dans un fixateur classique.
› La rentabilité de la biopsie ganglionnaire, qui est classiquement de l’ordre de 50 à 60%, n’a pas été étudiée depuis l’avènement des nouvelles techniques d’immunohistochimie et de biologie moléculaire.
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