Interrogatoire
L’interrogatoire commence par une relation spontanée des symptômes, puis il sera « dirigé » par le médecin. La durée de l’interrogatoire ne peut être inférieure à 10-15 minutes. Il est souvent repris au vu des résultats des PT et des IgEs. Le courriel peut aider pour relater rapidement des faits nouveaux (5).
› L’existence d’antécédents allergiques dans la famille nucléaire (mère, père, frères et sœurs) est en faveur de la nature allergique des symptômes. Il ne faut retenir que les affections certainement allergiques. Le risque allergique d’un enfant est de 15 à 25% (celui de la population générale) si aucun membre de la famille n’est allergique, de 33 à 48 % (1 parent allergique), 50-60% (2 parents allergiques), 80% ou plus (2 parents souffrant de la même allergie, par exemple une pollinose) (6). L’hérédité allergique maternelle serait plus importante que l’hérédité paternelle pour l’eczéma et l’asthme (7). Il existe des facteurs de risque périnataux : césarienne, infection néonatale, modifications de microflore intestinale du nourrisson, prématurité, déficit en vitamine D de la mère et/ou de l’enfant, prise précoce d’antibiotiques… Les enfants atteints d’AA à l’âge de 4 ans ont un risque élevé d’asthme à 7 ans (p<0,01) (8).
Analyse des symptômes
Il faut préciser l’unité de temps et l’unité de lieu et la chronologie des symptômes (9).
– Unité de temps. Le moment de l’année où apparaissent les symptômes est souvent évocateur : avril-mai-juin (grande saison des graminées), retour de la saison chaude après le froid de l’hiver (acariens), etc.
– Unité de lieu. Les exemples sont nombreux : rhinite et/ou asthme dans une maison de campagne (acariens) ; urticaire dans une maison qui abrite un chat, même en son absence (poils de chat) ; asthme en dormant sur un oreiller rembourré de gousses végétales (sarrasin).
– Chronologie de symptômes. Devant une urticaire que l’on croit allergique il ne faut pas incriminer le poisson ou l’œuf consommé la veille. Les symptômes de l’allergie IgE-médiée surviennent rapidement, de quelques minutes à moins de 4 heures après l’exposition allergénique. Leur rapidité de progression est un signe de gravité (choc après piqûre d’hyménoptère) .
Au total, il est souvent possible d’évoquer la responsabilité probable d’un allergène particulier dès l’interrogatoire (Tableau I).
Examen clinique
Après un examen général complet, on recherche des stigmates de l’atopie : signe du salut de l’allergique (le prurit nasal et la rhinorrhée entrainent un frottement nasal, de bas en haut qui, à la longue, provoque une fracture cutanée linéaire au-dessus de la pointe du nez) ; signe de Dennie Morgan (replis palpébraux inférieurs, disparition de la queue des sourcils, eczéma des paupières) ; signes résiduels de DA (fissures rétro-auriculaires, DA des creux poplités), peau sèche. La muqueuse nasale de l’allergique est pâle et lilas, avec des sécrétions translucides, mais cet aspect peut manquer. Le dermographisme n’est pas un signe d’allergie, mais une variété d’urticaire physique (plusieurs types).
Examens biologiques usuels
Une éosinophilie sanguine supérieure à 400/mm3, une éosinophilie nasale, une élévation des IgE sériques totales manque souvent et ne sont pas spécifiques de l’allergie. Les IgE totales sont augmentées dans plusieurs affections en dehors de l’allergie (tabagisme passif, infections cutanées à staphylocoques, parasitoses à cycle systémique, syndrome néphrotique, purpura rhumatoïde, etc.). Dans un syndrome d’allergies multiples avec ou sans DA, l’hyper-IgE est souvent considérable (5000 à 50 000 UI/ml), corrélée à la sévérité de l’allergie et au risque d’asthme.
Tests multi-allergéniques (TMA) de dépistage
Depuis les premiers tests disponibles (Phadiatop® pour l’allergie respiratoire, Rast Fx5® pour les AA usuelles) de nombreux TMA ont été proposés avec des mélanges de pneumallergènes et d’aliments. Ils peuvent se justifier pour dépister une allergie ou l’éliminer (en cas de résultat négatif dans un contexte clinique peu évocateur). Il conseillé aux généralistes de demander l’avis d’un allergologue plutôt que de multiplier des TMA coûteux qui, même positifs, nécessiteront une exploration classique (PT et dosage unitaire d’IgEs).
Tests cutanés d’allergie
Les PT sont réalisables dès les premiers mois de vie lorsque la peau réagit aux témoins positifs (vers 6 mois) : phosphate de codéine (preuve de la présence de mastocytes cutanés) et/ou chlorhydrate d’histamine (preuve que les récepteurs à l’histamine ne sont pas inhibés par un traitement antihistaminique qu’il faut arrêter 15 jours avant les PT). La négativité du témoin négatif (solvant) élimine un dermographisme.
Les PT, faciles à réaliser, sont effectués sur la face antérieure de l’avant-bras contre les allergènes usuels. Le PT est positif quand le diamètre de l’induration, mesurée au bout de 15 minutes, est supérieur à 3 mm.
La positivité du PT est un phénomène biologique ou « sensibilisation » qui doit avoir une pertinence clinique, c’est-à-dire une concordance avec les circonstances de survenue. Les preuves de la responsabilité de l’allergène sur les symptômes sont : les données de l’interrogatoire ; l’estimation de la charge allergénique (Acarex-test® pour les acariens) ; les test de provocation (AA, maladies professionnelles) ; les effets bénéfiques d’une éviction.
D’autres tests cutanés sont parfois utilisés : IDR (diagnostic de l’allergie aux venins d’hyménoptères et aux médicaments), tests épicutanés ou patch-tests (diagnostic de certaines allergies cutanées).
Dosage unitaire des IgE sériques spécifiques (IgEs)
Il est indispensable pour confirmer la positivité des PT. La prescription et l’interprétation des résultats sont du ressort de l’allergologue. On dispose d’un grand nombre d’allergènes : aéroallergènes (acariens, pollens de graminées, d’arbres et d’herbacées, moisissures, micro-organismes, animaux), trophallergènes (aliments d’origine végétale et animale), venins et insectes, certains médicaments, parasites, allergènes professionnels. La principale technique de dosage est l’ImmunoCAP® ThermoFisher (autrefois RAST®) (10).
Les dosages sont classés par codes, par exemples « g » pour les pollens de graminées, « g3 » pour le pollen de dactyle, « g6 » pour le pollen de phléole, « t » (tree) pour les pollens d’arbres, « t3 » pour le pollen de bouleau, etc. Naguère, le résultat était exprimé de façon semi-quantitative en classes de 0 à VI, mais mieux vaut utiliser une expression quantitative en unités (kUA/l). Le dosage est positif s’il est supérieur à 0,35 kUA/l, souvent plus nettement positif.
La prescription d’un dosage d’IgE est indispensable avant d’initier une immunothérapie aux acariens et aux pollens (11).
Depuis quelques années, le diagnostic est rendu plus précis par la biologie moléculaire, notamment pour le diagnostic des allergies alimentaires.
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