Le traitement de l’urticaire chronique repose sur les antihistaminiques H1 (AH1). Les AH1 de deuxième génération, mieux tolérés, sont préférés à ceux de première génération. Ils contrôlent le plus souvent la maladie, agissent sur l’œdème et le prurit. La majorité des patients sont sensibles aux anti H1 de deuxième génération En cas d’échec, il faut s’assurer de l’observance et éliminer une maladie de système.
Le traitement, qui nécessite une bonne observance et une réévaluation régulière, doit être continu. Sa durée dépend du contexte mais, dans l’UC, un traitement long s’impose, un minimum de trois mois est souvent nécessaire. L’arrêt est progressif après une rémission complète en espaçant les prises. En cas de rechute, le traitement sera repris en cure de 1 à 3 mois. Certains patients ont besoin d’un traitement quotidien pendant des années.
L’algorithme thérapeutique le plus fréquemment admis s’inspire des recommandations européennes (2).
Première étape : prescription d’un anti-H1 de deuxième génération, à dose normale.
Plusieurs molécules sont commercialisées en France : cetirizine (Zyrtec®, Virlix®), levocetirizine(Xyzall®), ébastine (Kestin® lyo, Kestin®), mizolastine (Mizollen®, Mizocler®), loratadine (Clarytine®, Zaprilis®), desloratadine (Aerius®), fexofénadine (Telfast®), bilastine (Bilaska®) et rupatadine (Wystamm®). Le loratidine est prescrit de préférence chez la femme enceinte ou allaitante. Un peu moins de 50 % des patients ont une rémission qu’ils jugent suffisante avec ce dosage.
Deuxième étape : multiplication de la dose de la dose de l’anti-H1 de deuxième génération
En cas d’inefficacité à simple dose, le consensus européen propose de garder un seul anti H1 en première ligne mais de doubler, tripler voire quadrupler les doses. Augmenter la posologie améliore significativement, et de façon linéaire au nombre de comprimés, la symptomatologie. Il est possible aussi d’augmenter le traitement en associant deux AH1 de deuxième génération ou une association ave un AH1 de première génération. Par exemple : 1 cp midi et soir ; 1 cp matin, midi et soir ; 2 cp midi et soir. Le traitement par AH1 est le plus souvent suffisant. Si l’objectif de 75 % de diminution des symptômes n’est pas atteint malgré un traitement quotidien, il faut rechercher la prise de facteurs aggravants (IEC, sartans, beta-bloquants) ou la prise d’AINS ou de corticoïdes (automédication), ou un stress psychologique intense (5).
Troisième étape : l’ajout d’un antileucotriène
En cas d’échec thérapeutique après deux à quatre semaines de l’augmentation de dose, un antileucotriène, le montélukast (Singulair®10 mg), est préconisé ainsi que la modification de la molécule antihistaminique anti-H1. C’est dans le cas de ces urticaires résistantes aux traitements simples qu’un bilan de base est demandé et que le patient est confié aux dermatologues et allergologues.
Quatrième étape : les traitements systémiques en dernier recours
Il y en a plusieurs : méthotrexate, ciclosporine et, plus récemment, le seul immunobiologique extrêmement efficace, l’omalizumab. Une non-réponse à ces trois lignes de traitement concerne moins de 10 à 15 % des patients et définit alors l’urticaire chronique résistante, réfractaire, au-delà d’un mois, aux antihistaminiques et aux antileucotrienes et à laquelle s’ajoutent souvent des éléments de sévérité clinique (signes généraux, douleurs cutanées et/ou articulaires) pouvant prêter à confusion avec des pseudo-urticaires systémiques (connectivites, gammapathie monoclonales…). Environ 40 à 45 % de ces urticaires chroniques résistantes sont des UC auto-immunes. Des explorations paracliniques deviennent indispensables à la fois pour mettre en évidence un facteur déclenchant, éliminer un diagnostic différentiel et une contre-indication aux traitements systémiques.
Le recours à un immunosuppresseur est envisageable à condition de bien peser le rapport bénéfice/risque, l’urticaire n’étant pas une maladie mortelle. La ciclosporine aux fréquents effets indésirables et le méthotrexate dont l’efficacité est retardée ont une efficacité dans certaines formes mais la préférence actuelle va à l’omalizumab (Xolair®) (5). L’omalizumab est indiqué depuis plusieurs années dans les asthmes allergiques sévères?; il est bien toléré et ne nécessite pas de surveillance biologique particulière mais son effet est surtout suspensif. L’omalizumab agit sur les IgE libres et bloque leur fixation sur le récepteur des mastocytes. Le coût est élevé.
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