Ulcères gastroduodénaux associés à une infection à H. pylori.
Depuis la conférence de consensus de 1996 sur H. pylori le traitement standard d’éradication était la trithérapie de 7 jours associant IPP double dose, amoxicilline 1 g x 2/j et clarithromycine 500 mg x 2/j. Cette stratégie avait été confirmée par des recommandations en 1999 puis par l’AFSSAPS en 2007. Une récente mise à jour de ces recommandations a eu lieu récemment sous l’égide de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie qui propose une nouvelle stratégie de traitement (1, 2). En effet, les taux d’éradication observés en 2000 ont progressivement diminué et varient actuellement entre 50 et 70 %, ce qui est insuffisant pour un traitement probabiliste. La principale cause est la résistance croissante de la bactérie aux antibiotiques avec actuellement plus de 20 % de souches résistantes à la clarithromycine. La difficulté de cultiver H. pylori et de pratiquer des antibiogrammes oblige à cette stratégie de traitement probabiliste en première ligne.
Le traitement initial actuellement recommandé est un traitement séquentiel de 10 jours plus complexe à mémoriser et à expliquer au malade mais dont on peut espérer un taux de succès supérieur à 80 %. Les 5 premiers jours, il s’agit d’une association d’amoxicilline 1 g x 2 et d’IPP double dose suivie les 5 jours suivants de l’association IPP, clarithromycine 500 mg x 2 et métronidazole 500 mg x 2.
Une alternative possible en cas d’allergie aux bêta-lactamines ou chez les patients ayant reçu des macrolides quelle qu’en fut l’indication est représentée par la quadrithérapie de 10 jours à base de bismuth ; sous–citrate de bismuth (140 mg x 4/j ) métronidazole (125 mg x 4/j), tétracycline (125mg x4/j) ces 3 molécules étant réunies dans une gélule (Pylera® qui vient d’obtenir son AMM), 3 gélules devant être prises 4 fois par jour en association à l’oméprazole 20 mg x 2/j (3). Au total, cela représente 14 gélules par jour à prendre pendant 10 jours pour le patient, mais les essais cliniques ont montré une tolérance non différente de celle de la trithérapie à base de clarithromycine. L’observance est bien sur la clé du succès thérapeutique.
La quadrithérapie à base de bismuth est indiquée en deuxième ligne après un échec de la thérapie séquentielle.
- En cas d’UD, le traitement d’éradication seul est suffisant, sauf dans les cas suivants qui justifient 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose : poursuite d’un traitement AINS, antiagrégant ou anti-coagulant, persistance de douleurs épigastriques après la phase initiale et UD compliqué.
- En cas d’UG, le traitement d’éradication de 7 jours est systématiquement complété par 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose.
- Le contrôle d’éradication est effectué 4 semaines après la fin du traitement IPP et antibiotiques soit par test respiratoire en cas d’UD non compliqué soit par biopsies gastriques en cas d’UD compliqué ou d’UG.
En cas d’UG, le contrôle endoscopique est impératif pour biopsier la zone cicatricielle en raison de la cicatrisation possible d’authentiques cancers ulcériformes. L’éradication réussie dispense d’un traitement anti-sécrétoire au long cours. Le risque de réinfection par H. pylori est très faible à l’âge adulte. En l’absence de complications, l’indication de la chirurgie est devenue exceptionnelle.
Ulcères gastro-duodénaux induits par les AINS
Le traitement par IPP est prescrit pendant 4 semaines (UD) ou 8 semaines (UG). Si le traitement AINS est indispensable, il peut être maintenu sous IPP. L’aspirine à visée antiagrégante est habituellement poursuivie en raison des risques cardio-vasculaires liés à son interruption. Une éradication de H. pylori doit être faite en cas d’infection associée.
Rappelons qu’un traitement préventif (par IPP) des complications ulcéreuses est recommandé pendant toute la durée du traitement par AINS chez les patients ayant les facteurs de risque suivants (4) : âge › 65 ans ; antécédent d’UGD compliqué ou non compliqué (éradication de H. pylori le cas échéant) ; association AINS-anti-agrégants, AINS-corticoïdes, AINS-anticoagulants.
Ulcères gastroduodénaux non liés à H. pylori ou aux AINS
En cas d’UD, un traitement anti-sécrétoire par IPP est instauré pendant 4 semaines avant discussion d’un traitement anti-sécrétoire au long cours par IPP (recommandé en cas de comorbidités sévères).
En cas d’UG, un traitement anti-sécrétoire par IPP est prescrit pendant 4 à 8 semaines suivi d’un contrôle endoscopique avec biopsies. En l’absence de cicatrisation, un nouveau traitement est proposé. Au terme de ce traitement, la persistance de l’UG doit faire discuter une intervention.
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires