Bien que la majorité des otites purulentes guérisse spontanément, l’antibiothérapie réduit la durée et l’intensité des symptômes et augmente le pourcentage d’enfants guéris.
■ Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée. En effet, c'est avant cet âge que le risque de complications infectieuses graves (bactériémies, méningites, mastoïdites) est le plus important.
■ Après 2 ans : si le tableau est peu bruyant, l’antibiothérapie n’est pas recommandée en 1re intention. Une réévaluation à 48-72 heures est conseillée ; en l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation, l’antibiothérapie sera instituée. Si la symptomatologie est bruyante ou s’il existe des difficultés de compréhension, une antibiothérapie peut être prescrite d’emblée.
Attention : il est fréquent que les tympans soient mal vus. Avant 2 ans, devant des symptômes pouvant évoquer une otite, la visualisation des tympans est nécessaire et le recours à l’ORL doit être envisagé. L’antibiothérapie à l’aveugle est proscrite.
→ L'otite congestive n’est pas une indication à l’antibiothérapie, mais l’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3e jour (Grade A).
→ Les antalgiques de première ligne sont le para-cétamol ou l’ibuprofène ; en 2e ligne, depuis l’arrêt de la commercialisation des sirops de codéine, le tramadol peut être utilisé à partir de 3 ans. Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n’ont aucune indication dans l’OMA.
→ Si une antibiothérapie est nécessaire, on choisira en première intention l’amoxicilline à 80-90 mg/kg/j (pendant 8-10 jours avant 2 ans, ou 5 jours après 2 ans).
Chez l’adulte – situation plus rare –, on prescrit l’amoxicilline 2-3 g/j pendant 5j. L’amoxicilline est la molécule orale la plus active sur les pneumo-coques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des H. influenzae.
→ L’échec de l’antibiothérapie est défini par l’aggravation, la persistance après 48h de traitement, ou la réapparition dans les 4 J après leur arrêt, des signes fonctionnels ou généraux, associés à des signes otoscopiques d’OMA.L'échec survient surtout avant 2 ans.
■ Si l’amoxicilline a été prescrite initialement, elle doit être remplacée par l’amoxicilline + acide clavulanique (AMC) ou cefpodoxime en cas d’échec en cours de traitement ; AMC en cas d’échec à la fin du traitement.
■ En cas de deuxième échec (ou si l’antibiotique initial n’était pas l’amoxicilline) : un avis ORL est requis pour envisager notamment une paracentèse.
→ Les récidives d’OMA purulentes dans les jours ou semaines qui suivent l'arrêt du traitement antibiotique concernent un tiers des moins de 2 ans. Il s'agit alors le plus souvent d'une réinfection par une bactérie différente.À la fin du traitement, un épanchement rétrotym-panique asymptomatique peut persister plusieurs semaines.
→ Certaines données questionnent : la majorité des OMA purulentes guérit spontanément. Aux Pays-Bas, il est recommandé de ne pas traiter d’emblée par antibiotique les OMA purulentes après 6 mois et de se limiter au traitement symptomatique (sauf terrain particulier ou évolution défavorable à 48h). Ainsi, moins de 40% des patients reçoivent des antibiotiques contre plus de 90% en France.
Le cap des 2 ans
■ Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée. En effet, c'est avant cet âge que le risque de complications infectieuses graves (bactériémies, méningites, mastoïdites) est le plus important.
■ Après 2 ans : si le tableau est peu bruyant, l’antibiothérapie n’est pas recommandée en 1re intention. Une réévaluation à 48-72 heures est conseillée ; en l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation, l’antibiothérapie sera instituée. Si la symptomatologie est bruyante ou s’il existe des difficultés de compréhension, une antibiothérapie peut être prescrite d’emblée.
Attention : il est fréquent que les tympans soient mal vus. Avant 2 ans, devant des symptômes pouvant évoquer une otite, la visualisation des tympans est nécessaire et le recours à l’ORL doit être envisagé. L’antibiothérapie à l’aveugle est proscrite.
→ L'otite congestive n’est pas une indication à l’antibiothérapie, mais l’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3e jour (Grade A).
Le traitement
→ Les antalgiques de première ligne sont le para-cétamol ou l’ibuprofène ; en 2e ligne, depuis l’arrêt de la commercialisation des sirops de codéine, le tramadol peut être utilisé à partir de 3 ans. Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n’ont aucune indication dans l’OMA.
→ Si une antibiothérapie est nécessaire, on choisira en première intention l’amoxicilline à 80-90 mg/kg/j (pendant 8-10 jours avant 2 ans, ou 5 jours après 2 ans).
Chez l’adulte – situation plus rare –, on prescrit l’amoxicilline 2-3 g/j pendant 5j. L’amoxicilline est la molécule orale la plus active sur les pneumo-coques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des H. influenzae.
→ L’échec de l’antibiothérapie est défini par l’aggravation, la persistance après 48h de traitement, ou la réapparition dans les 4 J après leur arrêt, des signes fonctionnels ou généraux, associés à des signes otoscopiques d’OMA.L'échec survient surtout avant 2 ans.
■ Si l’amoxicilline a été prescrite initialement, elle doit être remplacée par l’amoxicilline + acide clavulanique (AMC) ou cefpodoxime en cas d’échec en cours de traitement ; AMC en cas d’échec à la fin du traitement.
■ En cas de deuxième échec (ou si l’antibiotique initial n’était pas l’amoxicilline) : un avis ORL est requis pour envisager notamment une paracentèse.
→ Les récidives d’OMA purulentes dans les jours ou semaines qui suivent l'arrêt du traitement antibiotique concernent un tiers des moins de 2 ans. Il s'agit alors le plus souvent d'une réinfection par une bactérie différente.À la fin du traitement, un épanchement rétrotym-panique asymptomatique peut persister plusieurs semaines.
→ Certaines données questionnent : la majorité des OMA purulentes guérit spontanément. Aux Pays-Bas, il est recommandé de ne pas traiter d’emblée par antibiotique les OMA purulentes après 6 mois et de se limiter au traitement symptomatique (sauf terrain particulier ou évolution défavorable à 48h). Ainsi, moins de 40% des patients reçoivent des antibiotiques contre plus de 90% en France.
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