CHAPITRE 2 - CONSÉQUENCES DE LA COMPRESSION MÉTATARSIENNE

› Dermatoses mécaniques, bursopathies, syndromes canalaires

Un chaussage trop serré pendant des années provoque une perte progressive de l’amortisseur adipocytaire sous-cutané. Il apparaît alors plusieurs types de lésions douloureuses du derme pris en sandwich entre la tige de la chaussure et la première tête métatarsienne (M1) : érythème, érosion, plaie (figure 2), bursite.
 

[[asset:image:5616 {"mode":"small","align":"","field_asset_image_copyright":["Dr A. Goldcher"],"field_asset_image_description":["Plaie sur bursite dans la zone de frottement maximal pied chauss\u00e9. Protection inadapt\u00e9e du 2e orteil en griffe faite par la patiente. "]}]]

Le frottement chronique déclenche des micro-ostéonécroses dans la tête de M1 et parfois une hyperkératose réactionnelle en regard (figure 3). Le même mécanisme dans les espaces intercapitométatarsiens provoque des bursopathies et/ou des syndromes canalaires (nerf collatéral médial, interdigital plantaire dit de « Morton »).

[[asset:image:5621 {"mode":"small","align":"","field_asset_image_copyright":["Dr A. Goldcher"],"field_asset_image_description":["Exostose et hyperk\u00e9ratose sur hallux valgus ancien ; onychodystrophie souvent associ\u00e9e."]}]]

› Sésamoïdopathie

L’évolution de l’hallux en valgus est habituellement favorisée par un metatarsus varus congénital (angle entre M1 et M2 supérieur à 8°), associé avec un angle d’hallux valgus supérieur à 15° (figure 4) et une brièveté de M1. D’où un dysfonctionnement du premier rayon, souvent avec hypermobilité de l’hallux, semblable au pouce d’une main. En cas de compression dans la chaussure, le premier rayon a tendance à échapper au déroulement du pas ; il reste bloqué dans la tige sans appuyer au sol, par manque de place.

[[asset:image:5626 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["Dr A. Goldcher"],"field_asset_image_description":["radiopodom\u00e9trie d\u2019un avant-pied permettant de mesurer les angles d\u2019hallux valgus (HV) et de metatarsus varus (MV). "]}]]

Avec le temps, les longs extenseur et fléchisseur propres de l’hallux s’atrophient et se rétractent, comme un arc qui se tend (figure 5). Cela aboutit à l’augmentation progressive de l’angle d’hallux valgus et à la luxation de la tête M1 par rapport aux sésamoïdes plantaires, fixés dans l’axe du long fléchisseur (figure 4). La pression de M1 se concentre alors sur le sésamoïde médial qui peut se nécroser ou être le siège d’une fracture de fatigue. Des incidences radiographiques associées à une échographie suffisent pour confirmer le diagnostic. Ces lésions sont prises à tort pour une douleur d’hallux valgus.
 

[[asset:image:5631 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["Dr A. Goldcher"],"field_asset_image_description":["Anatomie et m\u00e9canisme d\u2019aggravation d\u2019un hallux valgus. \r\n1 : muscle adducteur de l\u2019hallux (abducteur pour les anglo-saxons qui consid\u00e8rent un axe de r\u00e9f\u00e9rence passant par le 2e rayon du pied et non l\u2019axe m\u00e9dian du corps) ; en position plantaire (lux\u00e9), il devient fl\u00e9chisseur.\r\n2 : long fl\u00e9chisseur propre de l\u2018hallux\r\n3 : long extenseur propre de l\u2019hallux\r\n4 : muscles abducteurs\r\n(M1 1er m\u00e9tatarsien. P1 phalange proximale. P2 phalange distale. Sm s\u00e9samo\u00efde m\u00e9dial. Sl s\u00e9samo\u00efde lat\u00e9ral).\r\n"]}]]

Cette évolution favorise également les tendinopathies et les enthésopathies par excès de tension (longs extenseur et fléchisseur, adducteur et abducteur de l’hallux), surtout dans l’espace sésamoïdien.

› Arthropathies métatarsophalangiennes du premier rayon (MTP1)

L’arthrose est possible mais relativement rare et ne doit pas être confondue avec un hallux rigidus qui ne comporte pas de déviation excessive entre l’axe de M1 et celui de la phalange proximale (P1). En revanche, elle devient plus fréquente (multipliée par 10 environ) après une intervention chirurgicale qui ouvre l’articulation MTP1.

Egalement plus rare, mais possible, toutes les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, rhumatisme psoriasique, synovite) ou métaboliques (goutte, diabète). L’interrogatoire, le contexte et l’imagerie (radiographies et échographie) orientent le diagnostic.