Les virus des rhino-sinusites aiguës virales sont de la famille des rhinovirus, des coronavirus, des adénovirus, les virus influenzae et parainfluenzae, le virus respiratoire syncitial.
La rhino-sinusite aiguë simple
› Le diagnostic d’une rhino-sinusite aiguë simple repose sur l’association, dans un contexte d’épidémie souvent hivernale, des symptômes suivants :
une obstruction nasale bilatérale, une rhinorrhée antérieure et postérieure plus ou moins purulente, des pesanteurs, voir des douleurs de la face, une hyposmie qui passe au second plan. Les signes généraux sont dominés par une élévation de la température : inférieure à 38°5C, des céphalées et des myalgies.
Point important, la rhinorrhée est aqueuse durant les 48 premières heures, puis elle devient jaunâtre. Ce caractère jaunâtre a été longtemps attribué à une surinfection bactérienne. En fait, il est lié à une nécrose de la muqueuse nasale. Ainsi, la seule présence d’une rhinorrhée d’aspect purulent ne justifie pas la prescription d’un traitement antibiotique.
› L’examen clinique est peu contributif dans ce contexte : la muqueuse nasale est inflammatoire et la cavité pleine de sécrétions. L’examen général recherchera des complications : otite moyenne aiguë ou otite séro-muqueuse, laryngite aiguë, infection pulmonaire.
› L’évolution est spontanément favorable en une quinzaine de jours. Tous les symptômes atteignent leur acmé au troisième jour puis ils diminuent d’intensité en une quinzaine de jours. Aucun examen complémentaire n’est utile au diagnostic (ni radiologie, ni examen sanguin).
› Le traitement est local : lavages des cavités nasales, décongestionnants locaux, antipyrétiques. Il n’est pas utile de prescrire un traitement antibiotique. Ce traitement a fait l’objet d’une recommandation de l’Ansm.
La rhino-sinusite aiguë hyperalgique
› Cette rhino-sinusite aiguë simple peut évoluer vers une forme hyperalgique.
Le diagnostic de rhino-sinusite aiguë hyperalgique va se poser chez un patient chez lequel tout a débuté comme une banale rhino-sinusite aiguë simple, mais deux modifications de la sémiologie sont apparues :
- une douleur forte en regard d’un sinus. Dans la rhino-sinusite aiguë simple, il existe des douleurs modérées de la face et du crâne.
- une élévation de la température, supérieure à 38°5C
Le Tableau I donne les critères formels retenus pour le diagnostic.
› Sur le plan physiopathologique, l’évolution vers une rhino-sinusite aiguë hyperalgique peut être expliquée par l’aggravation de l’œdème des ostiums sinusiens. Cela induit un blocage ostial plus ou moins important qui explique :
- l’augmentation des douleurs : augmentation de la pression dans le sinus du fait de la mauvaise aération sinusienne
- l’augmentation de la température
- une possible surinfection bactérienne dont les germes dominants sont le pneumocoque, le streptocoque, l’ahemophilus influenzae, moraxella catarrhalis et le staphylocoque.
› Devant un tel tableau clinique, en l’absence de complication, aucun examen complémentaire n’est utile. En particulier, il n’est pas utile de prescrire d’examen radiographique (ni radiographie standard, ni examen tomodensitométrique).
En cas de diagnostic incertain, l’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée (Ansm).
Le traitement repose sur une antibiothérapie et éventuellement une corticothérapie associant :
- la corticothérapie type prednisone (0,5 à 1 mg/kg/jour, maximum 7 jours, une prise unique matinale) durant la période douloureuse.
- l’antibiothérapie : elle doit être adaptée aux germes rencontrés dans ce contexte.
L’amoxicilline, à la dose de 2 à 3 grammes par jour, en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. En effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des Haemophilus Influenzae (AFSSAPS, 2011). Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice / risque moins favorable : plus d’effets indésirables et moindre efficacité (AFSSAPS, 2011).
› Les indications de l’antibiothérapie sont bien encadrées par la recommandation de l’AFSSAPS (2011).
Ce sont alors :
- association amoxicilline et acide clavulanique en cas d’échec du traitement par amoxicilline seule, lors de la présence d’une origine dentaire, devant un diagnostic de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale (ce qui est rare).
- céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale en cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines.
- pristinamycine (traitement de 4 jours) ou télithromycine (traitement de 5 jours) en cas de contre-indication aux pénicillines et aux céphalosporines.
- lévofloxacine ou moxifloxacine uniquement en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou frontale ou lors de l’échec d’un premier traitement antibiotique.
› Si l’ostium du sinus, notamment maxillaire, se majore, on peut arriver au tableau de sinusite maxillaire bloquée.
Le diagnostic est porté devant :
- une augmentation considérable des douleurs, en regard du sinus atteint, de manière unilatérale,
- une élévation de la température, supérieure à 38°5,
- une classique (mais inconstante) diminution des sécrétions purulentes du côté bloqué.
Un examen tomodensitométrique des sinus de la face, en coupes axiales et coronales, sans injection de produit de contraste doit être demandé en urgence ; il permet de confirmer l’opacité complète du sinus maxillaire et le blocage ostial.
Une ponction du sinus maxillaire par voie méatique inférieure a pour but de diminuer la pression dans le sinus maxillaire, de faire un prélèvement bactériologique, de laver le sinus. L’antibiothérapie est systématique (voir supra).
› De manière générale, l’imagerie n'a pas sa place dans les formes simples et hyperalgiques de rhino-sinusites aigues. En particulier, il convient d'abandonner définitivement la radio standard type Blondeau ou les fameuses 4 incidences. Ces radios sont très irradiantes et non informatives.
Les formes cliniques rares
Si l’atteinte du sinus maxillaire est la forme la plus courante dans les sinusites aiguës hyperalgiques, les autres cavités sinusiennes peuvent être touchées mais ces formes cliniques sont relativement rares.
=La sinusite frontale aiguë :
la douleur siège en regard du front. L’existence d’un œdème de la paupière supérieure doit alerter. Un avis ORL spécialisé est nécessaire. Un prélèvement de pus au niveau du méat moyen sous guidage endoscopique est souhaitable ; il est réalisé en consultation.
Un examen tomodensitométrique doit être systématiquement demandé, en coupes axiales et coronales, avec injection de produit de contraste afin de visualiser d’éventuelles complications méningées et orbitaires. C’est une urgence thérapeutique faisant discuter l’hospitalisation en fonction de la gravité du tableau clinique.
= La sinusite sphénoïdale aiguë :
elle est exceptionnelle et son diagnostic est rarement porté cliniquement. La douleur est trompeuse : elle n’est plus faciale mais souvent crânienne, rétro-orbitaire. Le tableau clinique peut faire évoquer le diagnostic de méningite. Un avis spécialisé ORL est impératif. Un prélèvement au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal postérieur doit être effectué sous guidage endoscopique.
Le risque de complications méningo-encéphalitiques est important. Un examen tomodensitométrique doit être systématiquement réalisé, en coupes axiales et coronales, avec injection de produit de contraste afin de visualiser d’éventuelles complications méningées et orbitaires (Figure 1). C’est une urgence thérapeutique ; l’hospitalisation doit être discutée en fonction de la gravité du tableau clinique.
= Les sinusites antérieures aiguës de la face :
elles affectent le sinus maxillaire, le sinus frontal et l’ethmoïde antérieur. Le blocage du méat moyen entraîne une rétention dans les cellules ethmoïdales antérieures et dans le sinus frontal donnant le tableau complet de pansinusite antérieure aiguë de la face. La douleur, de siège jugal, tourne vers l’angle interne de l’œil puis vers le front.
Un avis spécialisé ORL est impératif. L’examen fibroscopique de la cavité nasale trouve la sécrétion purulente et un œdème de la région du méat moyen. Un examen tomodensitométrique doit être systématiquement réalisé, en coupes axiales et coronales, sans injection de produit de contraste dans un premier temps.
= Dans ces formes extra-maxillaires prouvées, notamment après la réalisation d’un examen tomodensitométrique, l’emploi de l’association amoxicilline et acide clavulanique et les fluoroquinolones est autorisé (AFSSAPS, 2011).
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