Lorsqu'une élévation tensionnelle a été constatée après une première série de mesures effectuées au cabinet médical (PA systolique [PAS] › 140 mmHg et/ou PA diastolique [PAD] › 90 mmHg), la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet la méthode de référence sauf hypertension sévère.
En effet, qu'il s'agisse de l'automesure ou de la MAPA, la fiabilité et la reproductibilité du résultat sont largement améliorées par la répétition des mesures, et l'une comme l'autre reflètent plus fidèlement le risque cardiovasculaire du patient et l'atteinte des organes-cibles (coeur, rein, artères) que la mesure tensionnelle au cabinet médical (1 ; 3).
Pour confirmer le diagnostic
La SFHTA, après la HAS en 2005, recommande, avant d'affirmer le diagnostic d'HTA et de prescrire un traitement antihypertenseur, de procéder à une mesure en dehors du cabinet médical, sauf hypertension artérielle sévère (› 180/110 mmHg) (1). « A la différence de ce que préconisent depuis plus d'un an déjà les autorités de santé anglaises (ndlr : guidelines NICE 2011, 4), qui mettent la MAPA diurne en première ligne dès que la pression artérielle en consultation excède 140/90 mmHg, et réservent l'automesure aux cas de non-acceptation de la MAPA, nous laissons au praticien français le choix entre ces deux méthodes, souligne le Pr Girerd. Dans notre pays, il serait en effet irréaliste de proposer systématiquement une MAPA à tous les hypertendus avant de débuter un traitement. D'une part en raison de contraintes médico-économiques, d'autre part du fait de la mauvaise acceptation de l'examen par certains patients.
En pratique, l'automesure a de nombreux avantages : fiabilité, faible coût, facilité de réalisation pour le patient, dès lors que le médecin dispose d'un stock de deux ou trois appareils d'AMT qu'il peut prêter aux patients. Malgré cela, seulement 20 % des patients sous antihypertenseurs ont bénéficié d'une mesure de leur PA en dehors du cabinet médical. » Dans tous les cas, le médecin doit faire une démonstration au sujet. Les valeurs normales en automesure sont légèrement inférieures à celles admises au cabinet médical : PAS inférieure à 135 mmHg et PAD inférieure à 85 mmHg.
Le protocole d'automesure est le même depuis 2005 : trois mesures en position assise le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), en espaçant les mesures de quelques minutes et en ayant pris soin de se reposer préalablement. Soit 18 mesures au total, dont on calcule la moyenne.
Les guidelines anglais (4) conseillent d'enregistrer la pression artérielle durant au moins 4 jours, idéalement 7 jours. « Mais trois jours suffisent et il est inutile de mesurer plus souvent la PA. En effet, entre le troisième et le septième jour, on n'obtient aucune information supplémentaire, tant en ce qui concerne le pronostic cardiovasculaire que la valeur moyenne de la pression artérielle. De plus, un protocole sur 7 jours sera probablement moins bien respecté qu'une série de mesures sur 3 jours. » Les précautions à prendre lors de la mesure au cabinet sont transposables en automesure : repos préalable, installation dans une pièce calme, sans fumer, brassard correctement placé…
L’usage des appareils de bras validés, avec brassard adapté est préférable à celui des appareils de poignet (1). Cependant de nombreux patients continuent à préférer les appareils de poignet.
« La fiabilité de ces dispositifs n'est pas en cause, mais la réalisation de la mesure avec un appareil de poignet peut être source d'erreurs. » Ainsi, l'appareil doit être installé de façon à placer l'écran de contrôle sur l'artère radiale (et non comme une montre), et le sujet doit positionner le poignet à la hauteur du coeur : la meilleure posture est d’être assis les bras croisés, chaque main posée sur le bras controlatéral.
En l'absence d'AMT, il est possible de recourir à la MAPA pour confirmer le diagnostic d'HTA (1) (voir encadré 3).
Les valeurs normales en MAPA diurnes sont les mêmes qu'en AMT : PAS inférieure à 135 mmHg et PAD inférieure à 85 mmHg. En MAPA nocturne durant le sommeil : PAS inférieure à 120 mmHg et PAD inférieure à 70 mmHg. A noter que l'interprétation des résultats de la MAPA doit tenir compte de l'activité du patient durant l'enregistrement et de la qualité de son sommeil (l'insomnie liée au port de l'appareil annulant la baisse tensionnelle nocturne).
En cas de discordance entre AMT et mesure au cabinet médical, la MAPA peut permettre de trancher, mais il convient de distinguer deux cas de figure.
L'hypertension blouse blanche se définit par la présence de chiffres tensionnels élevés au cabinet médical, mais normaux en automesure. « Cette situation n'est pas une indication à la MAPA, et l'on se fie alors aux valeurs tensionnelles obtenues en automesure. Aucun traitement antihypertenseur n'est nécessaire en cas d'HTA blouse blanche, mais le suivi du patient est recommandé. On sait, en effet, que 20 à 25 % de ces patients auront une HTA permanente dans les 10 ans qui suivent. »
En revanche, l'hypertension masquée - chiffres tensionnels élevés en automesure mais normaux lorsque c'est le médecin qui prend la mesure – nécessite de recourir à la MAPA. Pour autant, cette situation n'est pas en pratique fréquemment rencontrée au moment de l'étape diagnostique, le médecin n'ayant aucune raison de faire mesurer la PA en dehors du cabinet si les chiffres obtenus en consultation sont normaux. A noter qu'il n'existe aucun consensus sur le fait de rechercher une HTA masquée lorsque la pression artérielle est normale en consultation.
Pour le suivi
La mesure de la PA en dehors du cabinet médical est recommandée dans le cadre du suivi de l'hypertendu, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation (1). En pratique, l'AMT a une place privilégiée, le patient pouvant réaliser ses séries de mesure dans la semaine qui précède la consultation.
Une récente étude française (5) portant sur 144 patients confirme que l’AMT est le moyen le plus performant pour suivre l’efficacité des traitements antihypertenseurs. L'AMT a ainsi été comparée à la mesure de la PA en milieu médical selon un protocole standardisé comprenant une mesure automatisée à 2 et à 8 minutes, chaque patient ayant été installé au repos dans une pièce calme, en l'absence d'une tierce personne. Les résultats montrent que la pression artérielle mesurée à 8 minutes en milieu médical élimine presque totalement l'effet blouse blanche, mais qu'avec cette procédure, l'hypertension artérielle masquée est présente chez au moins un tiers des sujets. Les auteurs concluent à la supériorité de l'AMT pour le suivi des hypertendus traités.
Lorsque la pression artérielle est élevée en consultation, il convient donc, avant de procéder à des ajustements thérapeutiques, d'éliminer une HTA blouse blanche sous traitement, celle-ci ne justifiant pas de renforcer le traitement. Là encore, la MAPA n'est pas nécessaire et l'AMT suffit au diagnostic d'effet blouse blanche.
« En cas d'hypertension artérielle masquée sous traitement antihypertenseur, la MAPA est utile avant d'augmenter la pression thérapeutique, afin de prouver l'absence réelle d'efficacité du traitement. La présence d'une hypertension artérielle masquée, qui concerne 15 à 25 % des hypertendus suivis, est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire, dans les mêmes proportions qu’avec une hypertension artérielle permanente. Cependant, il reste difficile en pratique d'instaurer un traitement plus agressif dans le but de contrôler les chiffres de pression artérielle en dehors du cabinet, en descendant pour ce faire bien en deçà des objectifs tensionnels fixés au cabinet. »
Une autre indication de la MAPA chez l'hypertendu traité est la présence d'une hypertension artérielle à la fois au cabinet médical et en automesure, mais avec une différence de niveau tensionnel entre les deux méthodes. La MAPA aide alors à déterminer le niveau tensionnel réel du patient et à adapter le traitement au plus juste (voir encadré 3). Il arrive parfois que l'on puisse douter des résultats de l'AMT : patient non respectueux du protocole de mesure, anxiété à l'idée de mesurer soi-même sa tension…
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