Repères patient

Cancer de la prostate, chirurgie et impuissance

Publié le 03/04/2015

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L’altération de la qualité des érections après les traitements du cancer de la prostate localisée est un des problèmes qui préoccupe le plus les patients et influence leur choix thérapeutique.

J’EXPLIQUE

› Plus de 50 000 nouveaux cas de cancers de la prostate sont rencontrés chaque année.

› Plusieurs méthodes thérapeutiques peuvent être proposées en cas de cancer de la prostate localisé. Leur capacité à préserver la qualité de vie et notamment sexuelle est évaluée. L’ablation ou la destruction de la prostate est responsable d’altérations des fonctions sexuelles et urinaires. Il n’y a pas de conséquence directe de ces interventions sur le désir sexuel mais celui-ci peut être perturbé par l’annonce du cancer et une phase dépressive réactionnelle fréquente.

› La prostatectomie totale, traitement le plus souvent proposé, vise à enlever la prostate en totalité ainsi que les vésicules séminales. Elle peut être réalisée grâce à une incision médiane sous-ombilicale ou par cœlioscopie robot-assistée ou non, ces trois techniques étant parfaitement standardisées en ce qui concerne la préservation du système sphinctérien et des nerfs caverneux. L’altération de la qualité des érections est la conséquence de lésions parfois définitives des nerfs caverneux au cours de la dissection de la prostate.

› La radiothérapie externe, la curiethérapie qui consiste à insérer dans la prostate des implants permanents le plus souvent d’iode 125 ou de palladium 103, peut provoquer une atteinte vasculaire et nerveuse voire une irradiation des corps érectiles de la verge.

J’INFORME

› Le risque individuel de dysfonction érectile (DE) doit absolument être évalué avant la prise en charge thérapeutique. Il dépend de l’âge, de l’activité sexuelle avant traitement, des comorbidités, du contexte lié à la ou les partenaires, d’une éventuelle hormonothérapie… Un tiers des hommes devant être opérées pour un cancer de prostate ont déjà des difficultés sexuelles.

› Âpres la prostatectomie radicale, les canaux déférents étant bouchés, il en résulte une absence de sperme (aspermie) mais les orgasmes sont préservés. Si les nerfs caverneux ont pu être protégés, on peut espérer une récupération d’érections naturelles dans les semaines ou mois qui suivent l’intervention, s’ils sont altérés, la récupération est pratiquement impossible ou très partielle.

› Âpres curiethérapie comme après radiothérapie, les hommes conservent généralement une éjaculation et un orgasme, mais plus de la moitié voit leur fonction érectile se dégrader et des troubles de l’orgasme et de l’éjaculation apparaître 12 à 18 mois après le traitement.

› Deux ans après traitement, les troubles sexuels sont observés dans 43 % des cas après prostatectomie totale, 37 % après radiothérapie seule (sans hormonothérapie) et 30 % après curiethérapie.

JE PRESCRIS

› Si la récupération d’une fonction érectile après une prostatectomie totale dépend de la qualité du geste chirurgical, elle dépend aussi de la motivation du couple, ou du patient s’il est seul, à retrouver une vie sexuelle active, et d’une prise en charge précoce, la « rééducation érectile » dans les 2-3 mois suivant l’intervention.

› En effet, il apparaît clairement qu’il vaut mieux stimuler précocement et régulièrement les érections des patients plutôt que d’attendre que les érections naturelles réapparaissent spontanément en raison du risque de fibrose du tissu érectile. Il est utile de rappeler au patient que ses capacités d’orgasmes persistent quelle que soit la qualité de ses érections.

› Cette rééducation peut nécessiter l’appoint de médicaments pour améliorer la qualité des érections, leur fréquence et l’oxygénation du tissu caverneux, le plus souvent par voie orale avec les iPDE5. Bien tolérés, ils permettent, sous condition d’une stimulation sexuelle, de restituer une érection satisfaisante dans environ 70 % des cas. En cas d’échec de la rééducation à l’issue de plusieurs mois (jusqu’à 2 ans), si l’homme a retrouvé des érections naturelles mais de qualité insuffisante, les iPDE 5 à la demande ou en continu peuvent être proposés . Le choix tient compte des préférences du sujet et de ses moyens financiers. Les injections intracaverneuses (injection indolore dans les corps caverneux d’un inducteur de l’érection, l’alprostadil) à la demande sont une autre option. Et bientôt, la crème de prostaglandine intra-urétrale permettra d’éviter l’injection. Le protocole est à adapter au couple.

› Si aucune érection n’est récupérée, les options restantes sont les injections intra caverneuses ou le vacuum mais son acceptabilité est moindre. En dernier recours, une prothèse (implant) pénienne peut être posée.