Dans son rapport annuel, la Cour des comptes a recommandé cette semaine un effort prioritaire sur la branche maladie qui concentre l'essentiel du déficit (-5,8 milliards d'euros en 2015). Florilège.
Menace sur les revalos 2017 ?
La Cour redoutait que l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) ne puisse être tenu en 2017. Les évolutions salariales programmées l'an prochain dans la fonction publique hospitalière (735 millions d'euros pour la hausse du point d'indice et la revalorisation des carrières) et les revalorisations actées pour les médecins libéraux dans la nouvelle convention (400 millions d'euros) rendaient impossible le respect de l'objectif initialement transmis à Bruxelles (1,75 % pour 2017). En décidant opportunément de relever l'ONDAM 2017 à 2,1 %, soit 700 millions d'euros supplémentaires, le gouvernement desserre l'étau sur le secteur de la santé. Suffisant ?
Le rapport de la Cour des comptes envisage en tout cas un gel des revalorisations en médecine de ville en cas de risque avéré de dérapage. Les magistrats évoquent ainsi la possible « mise en réserve de tout ou partie du supplément de dépenses induit par les augmentations tarifaires afin de prévenir un risque de non-respect de l'objectif fixé ». Pour la CSMF, voilà qui confirme le risque d’être payé en « monnaie de singe » dans le cadre de la nouvelle convention.
ALD : régime à la dérive
La Cour estime que les dépenses dynamiques liées aux ALD devraient être « mieux maîtrisées ». Ce poste a progressé en moyenne de 3,4 % par an entre 2005 et 2013 pour atteindre 89 milliards d'euros soit 61 % des dépenses maladie. La cause : la croissance conjuguée du nombre de patients (11,3 millions de personnes) et du coût des traitements. Selon les magistrats, les efforts de régulation médicalisée demeurent « très limités ». L'absence de suivi précis des données patients en ALD et le contrôle insuffisant des demandes d'admission par les médecins traitants contribuent à ce manque de transparence. De plus, « la rémunération forfaitaire annuelle de 40 euros attribuée aux médecins traitants pour chaque patient en ALD n'incite pas à limiter les entrées ni à faciliter les sorties », assène la Cour. Les magistrats recommandent la mise en place d'« un forfait global de rémunération pour la prise en charge d'un patient atteint d'une affection lourde et chronique », modulé sur des critères d'âge, d'état de santé et d'autonomie.
Des prescripteurs hospitaliers à responsabiliser
Les prescriptions des médecins hospitaliers ont bondi de 32 % depuis 2007, « cinq fois plus vite que les prescriptions des médecins libéraux », alertent les magistrats. Elles pèsent 24,7 milliards d'euros. La Cour des comptes épingle le manque de régulation de ces prescriptions et observe que les sanctions sont rarement appliquées. Les magistrats estiment que les PH sont « très insuffisamment » responsabilisés. L'obligation légale d'identifier chaque prescripteur est peu respectée. Les contrôles réalisés par les ARS sur la pertinence des prescriptions sont « rares ».
Les « Sages » recommandent de généraliser les logiciels d'aide à la prescription dans les établissements, de garantir un suivi individualisé systématique des prescripteurs hospitaliers et d'élaborer des référentiels de bonne pratique. La Cour réclame une attention particulière sur les dépenses d'imagerie et de biologie et préconise un dispositif de « minoration tarifaire » en cas de non-respect des objectifs contractuels.
Plaidoyer pour les réseaux
La Cour des comptes observe que « les niveaux individuels de prise en charge par la CNAM se sont érodés ». Elle défend la généralisation obligatoire de la complémentaire santé et ouvre la porte à l'extension des réseaux de soins, sans citer explicitement les médecins. « Pour les secteurs d'où l'assurance-maladie pourrait se désengager (médicaments à SMR faible, une partie des transports sanitaires et des cures thermales, optique, soins dentaires prothétiques…), les assurances complémentaires négocieraient directement avec les professionnels de santé. »
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