La chirurgie de l'obésité pour les moins de 18 ans n'est à n'envisager que dans des cas très particuliers, selon la Haute Autorité de santé (HAS) qui publie ce mercredi une série de questions-réponses pour guider les médecins qui prennent en charge des cas d'obésité sévère chez les 3 à 17 ans.
500 opérations entre 2009 et 2013
« La HAS a décidé de préciser les rares situations et les conditions dans lesquelles une chirurgie de l'obésité peut être envisagée pour un jeune de moins de 18 ans car aujourd'hui ces opérations se multiplient en dehors du cadre des recommandations officielles », précise l'institution.
Dans ses recommandations de 2011, la Haute Autorité ne recommandait pas la chirurgie bariatrique chez les enfants et adolescents, sauf dans les cas graves. « Certains professionnels de santé ont toutefois de plus en plus envisagé cette intervention chez les jeunes », affirme la HAS qui précise que les complications de la chirurgie bariatrique (fuite digestive, reflux, nausées, vomissement, carences nutritionnelles, troubles psychologiques…) peuvent en effet être lourdes, y compris plusieurs années après l'intervention.
En France, 18 % des 3-17 ans sont en surpoids, dont 3,5 % d'obèses. Entre 2009 et 2013, 495 mineurs ont subi une chirurgie de l’obésité, d’après une étude de l’Assurance-maladie. Sur les 114 opérations de 2013, 32 % ont été réalisées chez des mineurs ayant un indice de masse corporel (IMC) compris entre 30 et 39 kg/m 2, 61 % avaient un IMC compris entre 40 et 49 kg/m 2, et 7 % un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m2. Les techniques chirurgicales utilisées étaient l'anneau gastrique ajustable (48 %), la gastrectomie partielle (38 %) et le « By-Pass » (14 %).
Seulement en dernier recours
La HAS rappelle que pour traiter l'obésité, il faut privilégier une prise en charge associant des professionnels de spécialités différentes et comprenant une éducation diététique, des conseils sur l'activité physique ainsi qu'un accompagnement psychologique. Le mineur doit être suivi régulièrement et au long cours, au sein ou en lien avec un centre spécialisé de l'obésité (CSO) à compétence pédiatrique
C'est seulement si cette approche a échoué au bout d'un an que la chirurgie bariatrique peut être envisagée au cours d'une première réunion pluridisciplinaire.
Le patient doit avoir atteint un stade de croissance osseuse et de puberté suffisant : au moins 15 ans, avec éventuellement des opérations décidées au cas par cas entre 13 et 15. L'indice de masse corporelle (IMC) doit être supérieur à 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité sévère (hypertension, diabète, asthme…) ou un IMC supérieur à 40 kg/m2 avec une altération majeure de la qualité de vie.
Une évaluation spécifique aux adolescents
Ces restrictions sont similaires à celles qui s'appliquent à n'importe quel autre patient adulte chez qui l'on envisage de pratiquer une opération de chirurgie bariatrique. Les adolescents doivent faire l'objet d'une évaluation supplémentaire : ont-ils la maturité psychologique assurant la compréhension d'une telle chirurgie et de son engagement ? L'entourage comprend-il les enjeux et les risques ?
Après une première réunion de concertation pluridisciplinaire, l'adolescent doit également suivre une période de préparation d'un an à cette chirurgie. À l’issue de cette période, une dernière réunion entre professionnels validera (ou non) le recours à l'opération chirurgicale ainsi que le type de chirurgie choisi (anneau gastrique, gastrectomie ou « by-pass »).
« Compte tenu du faible recul sur ces interventions chez l'adolescent, il n'existe pas à l'heure actuelle d'argument pour privilégier une intervention plutôt qu'une autre », précise la HAS. Après l'opération, une surveillance régulière devra être mise en place avec un suivi pluriprofessionnel tous les 3 mois jusqu'à la transition vers l'équipe adulte du centre spécialisé.
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