Chez la femme séropositive l’enjeu de la contraception est double : éviter non seulement une grossesse non désirée mais également la transmission du VIH. Elle doit toutefois tenir compte des interactions avec le traitement antirétroviral, de l’augmentation des saignements ainsi que de l’impact métabolique de certaines méthodes contraceptives.
Préservatif et préservatif féminin
Si le préservatif, seule méthode dont l’efficacité pour réduire le risque de transmission des infections sexuellement transmissibles (IST), donc du VIH, a été prouvée, est à proposer systématiquement, le manque de maîtrise de la méthode par la femme et son efficacité contraceptive partielle avec un indice de Pearl à 3 % en utilisation optimale mais à 14 % en utilisation courante, en représentent les principales limites. Moins connu, le préservatif féminin a l’avantage de donner à la femme la maîtrise de son utilisation mais son taux d’échec élevé avec un indice de Pearl à 5 % en utilisation optimale et à 21 % en utilisation courante ainsi que son coût élevé en limite nettement l’utilisation. Le diaphragme, qui ne protège pas des IST, et les spermicides, qui augmentent le risque de transmission en raison du risque d’érosions vaginales lors d’un usage quotidien, sont déconseillés chez les femmes séropositives.
Interactions pilule-ARV
La pilule estroprogestative offre une très bonne efficacité contraceptive en utilisation optimale (indice de Pearl à 0,1 %) mais pose le délicat problème des interactions médicamenteuses avec le traitement antirétroviral ainsi que celui du risque métabolique et vasculaire, déjà augmenté chez la femme séropositive. En effet, l’association d’une contraception estroprogestative avec des antirétroviraux peut réduire son efficacité contraceptive, en diminuant la composante progestative en cas d’association avec la névirapine, l’efavirenz, le darunavir/r et le lopinavir/r, et en diminuant les concentrations en éthinyl estradiol (EE) et en progestatifs (norgestimate, norethindrone, norelgestromine, levonorgestrel) en cas d’association avec le ritonavir. Ainsi, l’association de contraceptifs estroprogestatifs avec les antirétroviraux est généralement déconseillée, à l’exception des INTI ainsi qu’avec l’étravirine, la rilpivirine, l’atazanavir, le raltégravir, le maraviroc et l’enfuvirtide avec lesquels il n’existe pas d’interaction. En outre, le risque d’AVC et d’accident coronarien accru sous contraception estroprogestative doit faire éviter cette méthode contraceptive chez la femme séropositive traitée en raison de la fréquence des hypertriglycéridémies et des hypercholestérolémies ainsi que de l’augmentation du risque artériel thromboembolique. Les anneaux et patchs estroprogestatifs contraceptifs présentent les mêmes contre-indications et limites d’utilisation en raison d’une interaction significative avec les ARV. Les pilules à l’estradiol naturel semblent avoir potentiellement moins d’impact métabolique, mais le manque de données sur utilisation conjointe avec les ARV doit faire pour l’instant préférer une autre méthode contraceptive chez la femme séropositive.
L’interaction de la contraception microprogestative avec certains traitements ARV peut compromettre l’efficacité contraceptive ; ce qui doit faire discuter le recours aux macroprogestatifs. Quant à l’implant contraceptif, si son faible impact métabolique présente un avantage, sa moindre efficacité en cas d’association à des inducteurs enzymatiques et l’existence de saignements prolongés de plus de 14 jours dans 18 % des cas peuvent en limiter son intérêt chez la femme VIH+.
DIU
Le dispositif intra-utérin (DIU) avec ou sans lévonorgestrel semble en revanche être la méthode contraceptive de choix chez la femme séropositive et, pour les Drs Partisani et Ohl, sa sous-utilisation est regrettable. Les femmes infectées par le VIH ne sont pas plus à risque d’infection génitale haute (contre-indication habituelle du DIU) et ne présentent pas plus de complications lors de la pose que dans la population générale. Un indice de Pearl élevé (0,6 % en utilisation optimale et 0,8 % en utilisation courante), et une utilisation du DIU validée par de nombreux essais, doivent faire encourager son utilisation du fait de l’absence d’interactions médicamenteuses et d’impact métabolique.
Contraception d’urgence
Enfin, la contraception d’urgence, d’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport non protégé, peut être utilisée en recours. L’efficacité d’un comprimé de 1,5 mg de lévonorgestrel en une prise, peut être diminuée en cas d’association avec l’efavirenz ou la névirapine. La dose peut alors être doublée pour en conserver l’efficacité. L’alternative peut être l’ulipristal à raison d’un comprimé à 30 mg dans les 5 jours suivant le rapport non protégé avec une efficacité de 68 à 85 %, l’option la plus efficace restant la pose d’un dispositif intra-utérin dans les 5 jours après la date présumée d’ovulation.
(1) Réunion « VIH : la vie au féminin » organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbvie.
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