Parmi les quelques 34 millions de personnes infectées par le VIH dans le monde, 56 % sont des femmes. En 2008, en France, le taux d’incidence du VIH était de 4/100 000 personnes années chez les femmes françaises et de 54/100 000 personnes années chez les femmes étrangères. Globalement, dans notre pays, pour les découvertes de séropositivité VIH, on observe une augmentation du sex ratio H:F qui est passé depuis 2003 de 1,3 à 2, traduisant une baisse de la proportion des femmes dans les nouveaux cas. Ainsi, en 2010, les femmes représentaient un tiers des 6 265 nouvelles découvertes de séropositivité. « Si le diagnostic de séropositivité se fait dans 70 % des cas entre les âges de 25 et 49 ans, 15 % des femmes sont toutefois âgées de plus de 50 ans, ce qui souligne l’importance de ne pas négliger le dépistage dans cette population », a insisté le Dr Mojgan Hessamfar.
• Contraception
En matière de contraception, aucune n’est interdite du fait de l’infection par le VIH et les éventuelles contre-indications sont celles habituellement retenues. Les contraceptifs hormonaux estroprogestatifs et progestatifs, qu’il s’agisse de pilule, d’implant, patch ou anneau, interagissent avec les antirétroviraux inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques (moindre efficacité avec la plupart des IP/r, l’efavirenz et la néviparine) et sont compatibles avec un traitement antirétroviral dépourvu de ces propriétés pharmacocinétiques (INTI, atazanavir non boosté, INNTI de 2e génération, inhibiteurs d’entrée et anti-intégrases).
Le dispositif intra-utérin (au cuivre ou progestatif) associé au préservatif masculin est la méthode contraceptive de choix.
• Désir d’enfant
Comme le rappelle le rapport Morlat, publié en septembre dernier, le désir d’enfant est une aspiration légitime et il est important d’adresser les couples qui expriment ce désir en consultation préconceptionnelle, afin que les modalités de conception naturelle et d’aide médicale à la procréation et leurs risques respectifs leur soient présentées.
Notamment, les conditions de l’auto-insémination, qui peut être envisagée lorsque seule la femme est séropositive, doivent être parfaitement expliquées : pas de recours aux préservatifs usuels qui contiennent un spermicide, préférer un préservatif spécifique (problème de coût) ou un récipient à usage unique (sans trace de savon) de type ECBU.
• Grossesse
Plusieurs questions se posent au moment d’une grossesse : quand débuter le traitement antirétroviral (ARV) ? Quels ARV utiliser, avec une situation paradoxale qui fait recommander les ARV pour lesquels un risque de toxicité est connu alors que l’on manque de recul pour les ARV les plus récentes. Quelle surveillance et adaptation du traitement ? Quelle prise en charge obstétricale ?
Les données de l’enquête périnatale française (EPF-Inserm-ANRS) 2011 montrent que 60 % des femmes étaient sous traitement ARV avant le début de la grossesse et qu’au moment de l’accouchement, la charge virale était ‹ 400 copies/ml chez 97 % des femmes et ‹ 50 copies/ml dans 80 % des cas. « La proportion de femmes sous ARV en début de grossesse augmentera avec la recommandation générale de commencer un ARV dès que possible », a indiqué le Dr Hessamfar. L’efficacité de la prévention de la transmission maternofoetale du VIH dépend à la fois du moment où elle est instaurée et de la charge virale obtenue.
Il faut noter que l’allaitement au sein est toujours déconseillé en France.
• Syndrome lipodysrophique
Autre problématique : le syndrome lipodystrophique, qui se traduit par une accumulation de tissu adipeux au niveau du tronc et a contrario une perte de tissu adipeux au niveau de la face, des fesses et des membres. Cette nouvelle forme de stigmatisation peut avoir un impact négatif sur l’observance au traitement. « Il est important de bien inspecter la patiente et mesurer son poids, ses tours de taille, de poitrine et de hanche, avant l’introduction du traitement puis au moins une fois par an », a rappelé le Dr Hessamfar. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à rapporter une augmentation du tour de taille. En ce qui concerne la lipoatrophie faciale, les produits de comblement, remboursés selon certaines conditions, donnent de bons résultats et sont bien tolérés. Les modifications métaboliques associées imposent le suivi de règles hygiéno-diététiques, la pratique d’un exercice physique régulier et parfois une adaptation du traitement ARV. Le dépistage des maladies cardiovasculaires ne doit pas être oublié chez les femmes, qui, comme les hommes séropositifs, doivent être adressées au cardiologue, a fortiori si elles sont ménopausées (ce qui est de plus en plus fréquent avec l’augmentation de l’espérance de vie).
(1) Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, CHU, Bordeaux.
(2) Réunion « VIH : la vie au féminin » organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbvie.
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