Une stratégie thérapeutique visant des objectifs précis permet d’améliorer la réponse thérapeutique dans le rhumatisme psoriasique. Tel est l’enseignement de l’étude TICOPA (1), qui souligne pour la première fois dans le rhumatisme psoriasique la pertinence du concept « treat to target » déjà bien validé dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cet essai a également permis de mieux définir la rémission, plus difficile à évaluer dans le rhumatisme psoriasique que dans la PR, car il se traduit par des lésions variées, cutanées et articulaires, à type de synovites, arthrites, manifestations axiales, atteinte des enthèses parfois difficiles à évaluer de façon objective. Les auteurs de l’étude ont pris en compte tous ces paramètres, ainsi que la douleur, le syndrome inflammatoire et la qualité de vie évaluée par le HAQ pour définir l’activité minimale de la maladie. En ciblant cette activité minimale, il est ainsi possible d’optimiser la réponse thérapeutique. « Il faut donc avoir des objectifs thérapeutiques ambitieux et s’en donner les moyens », souligne le Dr Aline Frazier.
Biothérapies
Ces derniers mois ont été également riches en nouveautés thérapeutiques, dans une pathologie où l’arsenal a pendant longtemps été limité au méthotrexate (MTX) et au léflunomide en première intention et aux anti-TNFα en 2e ligne. Deux autres biothérapies ciblant une voie différente sont désormais disponibles : l’ustékinumab, anticorps anti-IL 12/IL 23 et qui était déjà utilisé dans le psoriasis cutané et le sécukinumab, un anticorps anti-IL17. Cette dernière voie fait toujours l’objet de développements et un autre anti IL-17, l’ixekizumab a montré qu’il pouvait entrainer une amplitude de réponse similaire à un anti-TNFα dans l’étude pivot SPIRIT-P1 (2). Lors du dernier congrès de l’American college of rheumatology, des données très prometteuses ont été présentées sur un nouvel anti-IL 23 ciblant la sous-unité p19 propre à l’IL 23, le guselkumab (3).
Petites molécules
« Parallèlement, on assiste à l’émergence de petites molécules qui ne sont pas des biothérapies », poursuit le Dr Aline Frazier. L’aprémilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4 (PDE4), est disponible dans le psoriasis cutané et le rhumatisme psoriasique. Des résultats intéressants ont été rapportés dans deux études de phase 3 avec le tofacitinib, un inhibiteur de janus kinase (JAK) chez des patients en échec de MTX et chez des patients en échec d’anti-TNF α, avec une bonne amplitude de réponse chez ces sujets résistants au traitement de première ligne (4,5).
Un risque de dépression
Il semble par ailleurs important de mieux démembrer cette pathologie qui a ses caractéristiques propres et de notamment mieux prendre en compte les paramètres psychosociaux. « Ce n’est pas forcément ce qui nous paraît le plus sévère qui est le plus gênant pour les patients », note le Dr Frazier. Une étude multicentrique (6) a mis ainsi l’accent sur la discordance d’appréciation entre le médecin et le patient, notamment en cas de fatigue ou de dépression. « Le rhumatisme psoriasique est associé de façon indépendante à la dépression, qui n’est pas seulement réactionnelle », rappelle le Dr Frazier. Il y a eu un signal avec un anti IL17, le brodalumab, et quelques cas de dépressions sévères rapportés avec l’aprémilast. « La dépression doit ainsi faire partie des paramètres de surveillance des patients, tout comme les facteurs de risque cardiovasculaires, tels que l’obésité et le syndrome métabolique très fréquemment présents (7) chez les patients souffrant de rhumatisme psoriasique », conclut le Dr Frazier.
D’après un entretien avec le Dr Aline Frazier, hôpital Lariboisière, Paris.
(1) Coates LC et al. Lancet. 2 015 Dec 19 ; 386 (10 012) : 2 489-98.
n (2) Mease PJ et al. Ann Rheum Dis. 2 017 Jan ; 76 (1) : 79-87.
(3) Deodhar AA et al. Abstract ACR 2 016 N°4 l.
(4) Gladman DD et al. Abstract ACR 2 016 N°10L.
(5) Mease PJ et al. Abstract ACR 2 016 N°2983.
(6)Desthieux C et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec 20. doi: 10.1002/acr.23172.
(7) Radner H et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec 20. doi : 10.1002/acr.23171.
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