Des recommandations sur les pneumonies acquises à l'hôpital

La Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et la Société de réanimation de langue française (SRLF) se sont associées pour établir des recommandations formalisées d'experts sur les pneumonies acquises à l'hôpital. « Elles s'inscrivent dans la lignée des recommandations déjà édictées, sur la réduction de l'utilisation des antibiotiques en réanimation », souligne le Pr Marc Leone (APHM hôpital Nord, Marseille).

À la demande des conseils d'administration des deux sociétés savantes, la rédaction de ces recommandations s'est appuyée préférentiellement sur une analyse de la littérature et non pas sur des avis d'experts, et a été volontairement limitée afin de mettre en avant les messages essentiels dans trois grands axes : la prévention, le diagnostic et le traitement. À chaque fois, elles prennent en considération la population générale et quatre sous-groupes de patients : enfants, BPCO, neutropéniques et postopératoires.

Décontamination digestive sélective

« En matière de prévention, il faut standardiser les approches multimodales et financièrement crédibles », rapporte le Pr Leone. La seule stratégie qui modifie la survie est la décontamination digestive sélective, qui associe un topique antiseptique par voie entérale, tant que dure la ventilation trachéale, et une antibioprophylaxie par voie systémique pour une durée de 48 heures à 5 jours. Cette stratégie est d'autant plus intéressante qu'elle permet in fine, un moindre recours global aux antibiotiques. Toutefois, elle n'est préconisée que dans les unités où la prévalence des bactéries multirésistantes est élevée, avec un seuil à 20 %. « La majorité des études randomisées ont en effet été réalisées aux Pays-Bas, où la prévalence de ces bactéries est faible », indique le Pr Leone.

Prélèvements indispensables

Dans le domaine du diagnostic, l'utilisation des scores cliniques comme le CPIS (Clinical pulmonary infection score) n'est pas recommandé, car ils n'ont pas fait la preuve de leur intérêt dans les études cliniques. Il en est de même pour les mesures de la procalcitonine et du TREM-1. « Le diagnostic doit donc s'appuyer sur la clinique, la présence d'un syndrome inflammatoire et d'un foyer radiologique, et les prélèvements microbiologiques, qui doivent impérativement être faits avant toute instauration ou modification d'une antibiothérapie », insiste le Pr Leone.

Privilégier la monothérapie

Pour le traitement, la monothérapie doit être privilégiée, y compris dans une approche probabiliste, chez le patient immunocompétent, exception faite du choc septique et des situations exposant à un risque élevé de bactéries multirésistantes. Dans le cadre du traitement dirigé après documentation, la monothérapie doit aussi être préférée, y compris pour les bacilles à Gram négatif non fermentant. « Globalement, l'objectif est de réduire le spectre », conclut le Pr Leone.

Entretien avec le Pr Marc Leone, APHM, hôpital Nord (Marseille)