L’idée était dans les tuyaux. Une expérimentation menée en Pays de la Loire depuis 2011, consistant à confier à l’agence régionale de santé (ARS) et aux associations départementales de garde la cogestion d’une enveloppe globale de financement de la PDS ambulatoire (incluant les forfaits d’astreinte et les actes), a permis selon le ministère d’augmenter de 10 % le nombre de praticiens volontaires.
Fort de ce bilan positif, le PLFSS 2016 (article 43) propose d’aller plus loin, d’abord en pérennisant le dispositif dans la région des Pays de la Loire, ensuite en autorisant les autres ARS à l’expérimenter.
« L’idée était de confier la gestion d’une enveloppe fermée à l’ARS et à l’ADOPS » (association départementale d’organisation de la permanence des soins, qui réunit les praticiens volontaires), se souvient Pascal Duperray, directeur de l’accompagnement et des soins à l’ARS.
Pour chaque département, l’agence a donc analysé avec les professionnels le fonctionnement de la PDS et les difficultés éventuelles : sectorisation, horaires, médecins mobiles, effection, régulation. Rien n’a été négligé. Résultat : grâce au pilotage concerté d’une enveloppe de 16,5 millions d’euros (budget stable depuis 2011), incluant le paiement des forfaits d’astreintes de régulation et d’effection, ainsi que les actes réalisés lors des permanences, l’ARS est restée dans le périmètre financier assigné, en diminuant le nombre d’actes (mieux régulés) et en dopant le nombre de volontaires.
Sur-mesure
En pratique, le nombre de secteurs de garde de la région a baissé de 48 %. Des zones plus vastes ont été dessinées pour la période de nuit profonde, sauf dans le département du Maine-et-Loire où l’ADOPS a jugé que la garde de nuit profonde ne se justifiait plus.
En fonction des contraintes départementales, la régulation est payée dans une fourchette allant de 3 à 4 C de l’heure. Même souplesse pour les effecteurs fixes dont la gratification varie de 50 à 150 euros par tranche de 4 heures. Quant aux effecteurs mobiles, ils bénéficient d’une rémunération (astreintes et actes) comprise entre 600 et 828 euros par tranche de 12 heures. « Nous avons fait du sur-mesure », insiste Pascal Duperray.
Sur tous les postes, l’ARS a constaté une amélioration : large adhésion des généralistes libéraux à l’ADOPS, hausse du nombre de régulateurs (10 %), baisse significative du nombre d’actes (15 %). Mais surtout, la gestion de la PDS s’est faite sans heurts et les partenaires ont appris à mieux se connaître. « Les médecins libéraux se sont organisés et ont compris les enjeux », ajoute Pascal Duperray.
Si l’article est adopté en l’état, toute ARS pourra se porter volontaire pour reprendre cette expérimentation, sous réserve de mette en place un projet spécifique, en association avec les professionnels de santé.
Petit bémol : le rapport 2013 de la Cour des Comptes sur la Sécu émettait des doutes sur les effets de cette expérimentation. Selon les magistrats, elle pourrait aboutir à terme à un accroissement de 30 % des dépenses, la réduction de l’activité s’opérant « au prix d’une augmentation considérable des tarifs ».
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