Quatre grands axes de progrès ont été mis en avant dans le rapport du HCAAM publié en novembre dernier : le développement de la transplantation rénale, le renforcement de la place des patients, la mise en œuvre d'un véritable programme de prévention et de dépistage précoce et l'augmentation des prises en charge à domicile.
Agir en amont
« Le HCAAM insiste tout particulièrement sur la greffe, mais il faudrait avant tout agir plus en amont afin de réduire le nombre de patients qui atteignent le stade terminal », souligne le Pr Christian Combe, président de la Société francophone de néphrologie dialyse transplantation (SFNDT). Au sein de la population, il y a de plus en plus de patients âgés, diabétiques, hypertendus qu'il est en effet essentiel de mieux prendre en charge pour arrêter la progression de la maladie rénale, en agissant sur le tabagisme, la sédentarité, l'alimentation. « Il faudrait que ces patients puissent être aidés par des diététiciens, des infirmiers, des spécialistes d'activité physique adaptée. Or, la tarification à l'activité est peu adaptée aux maladies chroniques et la problématique de la tarification de ces différents actes est insuffisamment abordée dans le rapport », estime le Pr Combe.
« Il faut bien sûr continuer à développer la greffe, ce qui est le cas depuis plusieurs années », poursuit le président de la SFNDT. Le rapport REIN (Réseau, épidémiologie, information néphrologie) 2014 l'a bien souligné : entre 2010 et 2014, la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée par greffe rénale est restée stable chez les sujets de moins de 44 ans, mais elle a augmenté chez les patients plus âgés, y compris chez les 75-84 ans (2). « Nous sommes passés d'une époque où les sujets âgés de plus de 60 ans étaient récusés de la greffe à la discussion de la transplantation jusqu'à l'âge de 85 ans, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, même s'il n'est pas prouvé que la greffe soit supérieure aux stratégies de suppléance chez les patients les plus âgés », rapporte le Pr Combe.
Être raisonnable dans les objectifs
« La SFNDT est convaincue de la pertinence du développement de la greffe à partir de donneurs vivants, mais ce n'est pas si simple. Il y a actuellement 3 500 greffes par an, doubler ce chiffre suppose un changement d'organisation, implique de former du personnel car la santé des donneurs est mise en jeu. Il faut donc être raisonnable dans les objectifs. Il faut également développer la dialyse péritonéale, qui est bien adaptée aux patients en attente de transplantation, indique le Pr Combe. Le recours aux prestataires à domicile est plus complexe que dans d'autres pathologies comme le syndrome d'apnées du sommeil, et connaît de nombreuses limites, liées aux patients et aux soignants. Au sein des innovations technologiques, la télémédecine est une voie intéressante, mais elle se heurte au problème de la démographie médicale, avec déjà de grandes difficultés dans certains centres, secondaires au manque absolu de néphrologue et à une répartition inégale sur le territoire. Le rapport de la SFNDT sur la dialyse fait un état des lieux et des propositions (3) ».
La HCAAM propose aussi de renforcer la place des patients, « dont l'implication est effectivement nécessaire. Le médecin doit toutefois délivrer un message fort, en indiquant au patient clairement quel est le traitement le plus adapté à sa situation ».
« Mais l'un des éléments majeurs est que les dispositions tarifaires soient incitatives pour la prévention secondaire. À l’issue du cycle de séminaires de la Chaire santé de Sciences Po, organisé en collaboration avec Renaloo et la FNAIR, la SFNDT espère des propositions consensuelles », conclut le Pr Christian Combe.
D'après un entretien avec le Pr Christian Combe, Président de la Société francophone de néphrologie dialyse transplantation.
(1) http://www.strategie.gouv.fr/sites/strategie.gouv.fr/files/atoms/files/…
(2) Agence de la biomédecine, rapport REIN 2014
(3) SFNDT, rapport sur la dialyse chronique en France en 2016. Mai 2016
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