Des disparités flagrantes

En France, environ 3 200 greffes sont effectuées par an (dont 1/3 chez les plus de 60 ans) pour près de 14 000 patients en attente de greffon. Seul un greffon rénal est disponible pour 4,6 candidats. Le nombre de patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) ne cesse d’augmenter : 52 000 en 2003, 76 000 en 2013, dont 45 % sont des transplantés et 55 % des dialysés.

« Si en Norvège 70 % des patients sont greffés, en France seuls 45 % des patients en IRCT le sont pour un objectif recommandé à 5 ans de 55 %, note le Pr Bruno Moulin. Plusieurs paramètres dont les pathologies, l’implication et la motivation des ARS dans le soutien aux équipes de transplantation entre autres, expliquent les fortes disparités régionales. Ainsi :

- le pourcentage de patients greffés est de 30 % dans certaines régions, 55 % dans d’autres ;

- le nombre de greffons disponibles : 2 fois moins de prélèvements dans certaines régions ;

- le pourcentage de greffes préemptives : près de 10 % en Pays-de-Loire, moins ailleurs ;

- le délai avant l’inscription sur liste d’attente : moins de 20 % des patients sont inscrits avant la dialyse et à peine 50 % après un an de dialyse. Le délai moyen est plus long dans le Nord-Pas-de-Calais et en Provence-Alpes-Côte d’azur, plus court en Franche-Comté et Ile-de-France ;

- le temps d’attente sur la liste : deux ans en moyenne, avec des régions où l’on attend moins (Poitou-Charentes, Normandie…), d’autres plus (Île de France, Outre mer…) mais avec des politiques d’inscription différentes ».

Le Pr Bruno Moulin détaille la feuille de route des années à venir : « uniformiser les règles d’inscription entre toutes les équipes en visant un taux d’inscription de 100 % avant la dialyse (objet du groupe de travail de la HAS qu’il copréside avec le Pr Denis Glotz) ; apporter une information précoce (patients et médecins doivent être conscients de la possibilité d’être inscrits et de la nécessité d’anticiper le stade de la dialyse) ; développer la greffe à donneur vivant (passer de 16 % des greffes à 40 à 50 % comme c’est le cas dans certains pays permettrait d’atteindre l’objectif minimal fixé à 4 000 greffes par an) ; augmenter les moyens de prélèvement des régions démunies et les effectifs des équipes de transplantation pour répondre aux objectifs croissants ».

Des patients de plus en plus âgés

Si l’incidence de la dialyse est en moyenne en France de 150 nouveaux cas par million d’habitants (pmh) par an, ici aussi les disparités régionales sont nombreuses : 174 pmh en Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Ile-de-France, 373 pmh à La Réunion, etc.… « L’incidence de la dialyse dépend de nombreux facteurs. Elle croît avec l’âge avancé de la population, le nombre de patients hypertendus et diabétiques. Il est troublant de constater une superposition entre incidence de dialyse élevée et zones de pauvreté. Il est probable que dans ces zones la prévention de l’insuffisance rénale terminale soit moins bonne », précise le Pr Philippe Brunet.

Pour favoriser un accès généralisé à une dialyse de qualité, le Pr Philippe Brunet identifie trois niveaux d’action : « tout d’abord diffuser des recommandations scientifiques de bonne pratique, c’est le rôle des sociétés savantes ; puis développer les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS). En 2015, leur publication permettra aux utilisateurs d’évaluer le niveau de qualité de leur unité de dialyse (possibilité d’une dialyse prolongée adaptée aux besoins, d’un accès à une diététicienne, une assistante sociale ou un psychologue comme le prévoit la circulaire de 2003, etc.) ; enfin, maintenir les moyens financiers de la dialyse. Les patients dialysés sont de plus en plus âgés et polypathologiques ».