Les derniers résultats d'une étude menée par l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) montrent un surrisque significatif de saignement chez les patients bénéficiant d’une héparinothérapie lors de l’initiation d’un traitement par AVK, le temps d'atteindre un INR cible. Pour l'agence, c'est le signe que « cette pratique, sauf pour des cas particuliers (patients à haut risque thrombotique requérant une anticoagulation efficace sans délai) devrait être évitée dans la mesure où dans ce contexte elle n’est pas indiquée et qu’elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel ».
Plus de 90 000 individus
L'étude de cohorte a été menée à partir de la base de données médico-administrative de l’assurance maladie, le SNIIRAM. Elle a porté sur une population de 90 826 individus (âge moyen de 72,3 ans) ayant initié une anticoagulation orale par antivitamine K entre janvier 2010 et novembre 2014 pour une fibrillation auriculaire non valvulaire prise en charge en ville. Pour 30 % de ces patients, les AVK avaient été prescrits avec une héparine de bas poids moléculaire : tinzaparine (45,2 %), énoxaparine (29,6 %) nadroparine (5,1 %) et daltéparine (0,2 %). L’étude a comparé les risques à court terme de saignement et d’accident vasculaire cérébral ischémique ou embolie systémique (AVCi/ES) lors de l’initiation du traitement anticoagulant selon que celle-ci avait comporté une initiation par une double anticoagulation AVK-HBMP ou par AVK uniquement.
Au total, 318 cas d'hémorragie et 141 cas d'AVC ischémiques et d'embolie sont survenus au cours du premier mois de suivi (231 hémorragies et 122 accidents thromboemboliques au cours des deux premiers mois). Au cours du premier mois, l'incidence des saignements est plus grande dans le groupe à qui l'on a prescrit des AVK et de l'héparine (0,47 %) que dans le groupe à qui l'on n'a prescrit que des AVK (0,30 %). Cette augmentation significative de 60 % du risque hémorragique persiste même en prenant en compte les différentes covariables, mais disparaît au bout d'un mois de traitement.
Des recommandations encore peu claires
Bien que les anticoagulants oraux d'action directe (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) disposent d'une autorisation de mise sur le marché depuis 2010 en France, les antagonistes de la vitamine K restent le traitement standard de la de la fibrillation atriale non valvulaire. « Les recommandations actuelles font consensus autour de la bithérapie AVK/héparine pour rétablir rapidement la stabilité hémodynamique des patients souffrant d'une fibrillation atriale non valvulaire nouvellement diagnostiquée, expliquent les auteurs de l'étude, par ailleurs publiée dans le « Journal of the American Heart Association », mais les recommandations sont moins claires en ce qui concerne les patients souffrant d'une fibrillation atriale non valvulaire stable. »
Le recours aux AVK a diminué ces dernières années au profit des anticoagulants oraux d'action directe, mais reste élevé car « beaucoup de médecins croient encore à la possibilité théorique d'un état d'hypercoagulabilité transitoire au début d'un traitement par AVK », suppose les auteurs.
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